俞玲

湖州市中心醫(yī)院(湖州師范學院附屬中心醫(yī)院)血液科(浙江湖州 313000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是臨床上一種較為常見的血液系統(tǒng)惡性漿細胞增生性疾病[1-2]，多發(fā)于老年患者[3-4],隨著我國老齡化進程加快，其發(fā)病率也呈上升趨勢[5-6]。腎功能損傷是MM較常見的并發(fā)癥，也是導致患者死亡的原因之一[7],有20%～50%的MM患者在初診時已經(jīng)出現(xiàn)腎損傷[8]，早發(fā)現(xiàn)、早干預部分患者可痊愈，發(fā)現(xiàn)不及時可能會導致腎功能不全甚至需要替代治療[9]。因此，如何早發(fā)現(xiàn)、早治療MM腎損傷也成為了臨床的研究重點。本研究通過回顧性分析我院初診的MM臨床資料，探討發(fā)生腎損傷的危險因素，建立預測模型，為臨床早預防提供科學的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2020年5月湖州市中心醫(yī)院血液科收治的初診MM患者。

納入標準：(1)符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)》[10]的診斷標準；(2)患者臨床資料完整。

排除標準：(1)已經(jīng)接受化療的患者；(2)臨床資料不完整；(3)既往有原發(fā)或繼發(fā)腎臟病；(4)患者有嚴重感染、心力衰竭、使用腎毒性藥物等非MM相關腎損傷的因素。

根據(jù)患者空腹血清肌酐(serum creatinine,SCr)分為腎損傷組(SCr≥176.8 μmol/L)和非腎損傷組(SCr<176.8 μmol/L)[11]。

1.2 臨床資料收集 收集患者的年齡、性別、血紅蛋白、白細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血鈣、血鈉、血鉀、血尿酸、血尿素氮、尿蛋白。

2 結果

2.1 一般資料 共納入206例初診MM患者，腎損傷組75例，腎損傷發(fā)生率為36.4%(75/206)，男41例，女34例，年齡(62.0±7.6)歲；非腎損傷組131例，男68例，女63例，年齡(62.2±9.2)歲。

2.2 兩組患者臨床資料的比較 腎損傷組患者的血紅蛋白明顯低于非腎損傷組，而白細胞計數(shù)、NLR、血鈣、血尿酸、血尿素氮和尿蛋白陽性比例均高于非腎損傷組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.3 多因素分析及回歸模型的建立 結果顯示NLR、血鈣、血尿酸、血尿素氮是影響MM合并腎損傷的獨立危險因素。見表2。把上述危險因素納入logistic回歸模型，得到回歸方程：Y=-22.770+1.765×NLR+2.642×血鈣+0.023×血尿酸+0.542×血尿素氮。

表2 MM合并腎損傷的多因素logistic分析

2.4 logistic回歸模型的擬合優(yōu)度檢驗及繪制ROC曲線 對上述回歸模型行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，2=10.519，DF=8，P=0.230>0.05。對回歸模型繪制ROC曲線，見圖1，AUC=0.978，95%CI：0.948～0.994(P<0.001)，當最佳截斷點為4.542 1時，敏感度為85.33%，特異度為96.95%。

圖1 回歸模型的ROC曲線

3 討論

部分MM患者在疾病的過程中會發(fā)生腎損傷，且起病隱匿，臨床中不易發(fā)現(xiàn)，會出現(xiàn)漏診誤診的情況，不及時治療會有較高的病死率，生存時間甚至不超過2年[12]。如何早期有效診斷MM患者發(fā)生腎損傷成為了血液科醫(yī)生關注的重點。

約2/3的MM患者就診時并發(fā)貧血，隨著病情的進展可進一步加重[13]，主要原因為骨髓瘤細胞惡性增殖，破壞紅細胞基質，促使原紅細胞過度凋亡，從而影響造血功能[14]。Chen等[15]研究發(fā)現(xiàn)高血紅蛋白是MM患者腎臟的保護性因素之一，本研究中腎損傷組的血紅蛋白為(80.1±12.0)g/L，非腎損傷組為(98.5±17.4)g/L，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義，說明血紅蛋白與MM發(fā)生腎損傷有相關性，這與朱婉秋等[16]的研究結果一致。

NLR反映了MM患者骨髓源性抑制細胞的免疫抑制能力，參與MM的炎性反應[17]，NLR值越高預示預后越差[18]。本研究結果顯示腎損傷組患者的NLR值為3.6±0.8，明顯高于非腎損傷組的2.3±0.7，二元logistic回歸多因素分析NLR是MM患者發(fā)生腎損傷的獨立危險因素，提示NLR對MM患者發(fā)生腎損傷有預測能力，這與Zeng等[19]的研究結果一致。

MM溶骨性破壞引起鈣代謝紊亂，血鈣升高，鈣鹽沉積可引起腎小管損傷，腎小球濾過率下降，高血鈣水平與MM嚴重程度有關[20]。劉伯英等[21]對80例MM患者臨床資料研究發(fā)現(xiàn)，高血鈣是引起MM發(fā)生腎損傷的獨立危險因素，這與本研究的結果一致。

高尿酸血癥是MM患者較常見的臨床表現(xiàn)之一，孫逸君等[22]對77例MM患者研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與腎損傷有相關性，本研究顯示高尿酸血癥是引起MM患者發(fā)生腎損傷的獨立危險因素，這與其他學者[7,20,23]研究結果一致，分析原因可能與MM患者核酸代謝增強，產生更多的尿酸，尿酸結晶沉積在腎小管內不能及時排出，進一步導致腎小管間質的損傷。

尿素氮是人體蛋白質代謝的主要終末產物，是通過腎小球過濾排出，當腎功能不全時血尿素氮會升高，高血尿素氮與MM患者合并腎功能不全密切相關[24-25]。本研究中腎損傷組患者的血尿素氮為(11.4±2.8)mmol/L，明顯高于非腎損傷組的(6.9±2.5)mmol/L，多因素分析血尿素氮是MM發(fā)生腎損傷的獨立危險因素，提示血尿素氮對MM患者發(fā)生腎損傷有預測能力。

近幾年國內外已經(jīng)有關于MM患者合并腎損傷的報道[7,16,20-21,26-27]，研究發(fā)現(xiàn)引起MM發(fā)生腎損傷是多種因素共同作用的結果，發(fā)生機制較為復雜，但是未見有利用獨立危險因素建立預測模型的報道，任何單一的危險因素預測的效果有限，存在不夠完善的缺點，姜倩倩等[7]的研究結果中顯示，NLR和血尿酸是MM發(fā)生腎損傷的獨立危險因素，AUC分別為0.774、0.798，均未達到0.8，而本研究中利用獨立危險因素構建的預測模型AUC達到0.978，敏感度為85.33%，特異度為96.95%，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P=0.230，說明本研究的logistic回歸模型在預測MM發(fā)生腎損傷預測效果更好，更為科學、有效，后期仍需要把預測模型應用的臨床工作中，進一步驗證預測的效果。

綜上所述，MM患者中發(fā)生腎損傷比較多見，其中高NLR、高血鈣、高尿酸血癥、高血尿素氮是MM患者發(fā)生腎損傷的獨立危險因素，本研究建立的logistic回歸模型可以對各因素直接進行量化分析，計算簡便，且有較好的預測價值，有助于血液科醫(yī)生對MM患者是否發(fā)生腎損傷進行有效的評估。