俞玲

湖州市中心醫(yī)院(湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院)血液科(浙江湖州 313000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是臨床上一種較為常見的血液系統(tǒng)惡性漿細(xì)胞增生性疾病[1-2]，多發(fā)于老年患者[3-4],隨著我國老齡化進(jìn)程加快，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[5-6]。腎功能損傷是MM較常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的原因之一[7],有20%～50%的MM患者在初診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)腎損傷[8]，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)部分患者可痊愈，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致腎功能不全甚至需要替代治療[9]。因此，如何早發(fā)現(xiàn)、早治療MM腎損傷也成為了臨床的研究重點(diǎn)。本研究通過回顧性分析我院初診的MM臨床資料，探討發(fā)生腎損傷的危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)模型，為臨床早預(yù)防提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2020年5月湖州市中心醫(yī)院血液科收治的初診MM患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)接受化療的患者；(2)臨床資料不完整；(3)既往有原發(fā)或繼發(fā)腎臟病；(4)患者有嚴(yán)重感染、心力衰竭、使用腎毒性藥物等非MM相關(guān)腎損傷的因素。

根據(jù)患者空腹血清肌酐(serum creatinine,SCr)分為腎損傷組(SCr≥176.8 μmol/L)和非腎損傷組(SCr<176.8 μmol/L)[11]。

1.2 臨床資料收集 收集患者的年齡、性別、血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血鈣、血鈉、血鉀、血尿酸、血尿素氮、尿蛋白。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入206例初診MM患者，腎損傷組75例，腎損傷發(fā)生率為36.4%(75/206)，男41例，女34例，年齡(62.0±7.6)歲；非腎損傷組131例，男68例，女63例，年齡(62.2±9.2)歲。

2.2 兩組患者臨床資料的比較 腎損傷組患者的血紅蛋白明顯低于非腎損傷組，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、血鈣、血尿酸、血尿素氮和尿蛋白陽性比例均高于非腎損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.3 多因素分析及回歸模型的建立 結(jié)果顯示NLR、血鈣、血尿酸、血尿素氮是影響MM合并腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。把上述危險(xiǎn)因素納入logistic回歸模型，得到回歸方程：Y=-22.770+1.765×NLR+2.642×血鈣+0.023×血尿酸+0.542×血尿素氮。

表2 MM合并腎損傷的多因素logistic分析

2.4 logistic回歸模型的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及繪制ROC曲線 對(duì)上述回歸模型行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，2=10.519，DF=8，P=0.230>0.05。對(duì)回歸模型繪制ROC曲線，見圖1，AUC=0.978，95%CI：0.948～0.994(P<0.001)，當(dāng)最佳截?cái)帱c(diǎn)為4.542 1時(shí)，敏感度為85.33%，特異度為96.95%。

圖1 回歸模型的ROC曲線

3 討論

部分MM患者在疾病的過程中會(huì)發(fā)生腎損傷，且起病隱匿，臨床中不易發(fā)現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)漏診誤診的情況，不及時(shí)治療會(huì)有較高的病死率，生存時(shí)間甚至不超過2年[12]。如何早期有效診斷MM患者發(fā)生腎損傷成為了血液科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

約2/3的MM患者就診時(shí)并發(fā)貧血，隨著病情的進(jìn)展可進(jìn)一步加重[13]，主要原因?yàn)楣撬枇黾?xì)胞惡性增殖，破壞紅細(xì)胞基質(zhì)，促使原紅細(xì)胞過度凋亡，從而影響造血功能[14]。Chen等[15]研究發(fā)現(xiàn)高血紅蛋白是MM患者腎臟的保護(hù)性因素之一，本研究中腎損傷組的血紅蛋白為(80.1±12.0)g/L，非腎損傷組為(98.5±17.4)g/L，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血紅蛋白與MM發(fā)生腎損傷有相關(guān)性，這與朱婉秋等[16]的研究結(jié)果一致。

NLR反映了MM患者骨髓源性抑制細(xì)胞的免疫抑制能力，參與MM的炎性反應(yīng)[17]，NLR值越高預(yù)示預(yù)后越差[18]。本研究結(jié)果顯示腎損傷組患者的NLR值為3.6±0.8，明顯高于非腎損傷組的2.3±0.7，二元logistic回歸多因素分析NLR是MM患者發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示NLR對(duì)MM患者發(fā)生腎損傷有預(yù)測(cè)能力，這與Zeng等[19]的研究結(jié)果一致。

MM溶骨性破壞引起鈣代謝紊亂，血鈣升高，鈣鹽沉積可引起腎小管損傷，腎小球?yàn)V過率下降，高血鈣水平與MM嚴(yán)重程度有關(guān)[20]。劉伯英等[21]對(duì)80例MM患者臨床資料研究發(fā)現(xiàn)，高血鈣是引起MM發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究的結(jié)果一致。

高尿酸血癥是MM患者較常見的臨床表現(xiàn)之一，孫逸君等[22]對(duì)77例MM患者研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與腎損傷有相關(guān)性，本研究顯示高尿酸血癥是引起MM患者發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與其他學(xué)者[7,20,23]研究結(jié)果一致，分析原因可能與MM患者核酸代謝增強(qiáng)，產(chǎn)生更多的尿酸，尿酸結(jié)晶沉積在腎小管內(nèi)不能及時(shí)排出，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小管間質(zhì)的損傷。

尿素氮是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，是通過腎小球過濾排出，當(dāng)腎功能不全時(shí)血尿素氮會(huì)升高，高血尿素氮與MM患者合并腎功能不全密切相關(guān)[24-25]。本研究中腎損傷組患者的血尿素氮為(11.4±2.8)mmol/L，明顯高于非腎損傷組的(6.9±2.5)mmol/L，多因素分析血尿素氮是MM發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血尿素氮對(duì)MM患者發(fā)生腎損傷有預(yù)測(cè)能力。

近幾年國內(nèi)外已經(jīng)有關(guān)于MM患者合并腎損傷的報(bào)道[7,16,20-21,26-27]，研究發(fā)現(xiàn)引起MM發(fā)生腎損傷是多種因素共同作用的結(jié)果，發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，但是未見有利用獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)模型的報(bào)道，任何單一的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)的效果有限，存在不夠完善的缺點(diǎn)，姜倩倩等[7]的研究結(jié)果中顯示，NLR和血尿酸是MM發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AUC分別為0.774、0.798，均未達(dá)到0.8，而本研究中利用獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型AUC達(dá)到0.978，敏感度為85.33%，特異度為96.95%，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.230，說明本研究的logistic回歸模型在預(yù)測(cè)MM發(fā)生腎損傷預(yù)測(cè)效果更好，更為科學(xué)、有效，后期仍需要把預(yù)測(cè)模型應(yīng)用的臨床工作中，進(jìn)一步驗(yàn)證預(yù)測(cè)的效果。

綜上所述，MM患者中發(fā)生腎損傷比較多見，其中高NLR、高血鈣、高尿酸血癥、高血尿素氮是MM患者發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究建立的logistic回歸模型可以對(duì)各因素直接進(jìn)行量化分析，計(jì)算簡便，且有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于血液科醫(yī)生對(duì)MM患者是否發(fā)生腎損傷進(jìn)行有效的評(píng)估。