朱莉,秦麗,王瑞雅,任志帥,馬沈倩,郭玉琪

1鄭州大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(河南鄭州 450003)；2河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(河南鄭州 450003)

卵巢癌(ovarian cancer，OC)是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，因此診斷時(shí)大多處于該疾病的晚期，導(dǎo)致其病死率高[1]。ⅠA期卵巢癌患者的5年生存率達(dá)90%，但是，如果疾病進(jìn)展到Ⅳ期才被診斷時(shí)，患者的5年生存率則<30%[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是提高卵巢癌生存率的關(guān)鍵。血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)是目前較為常用的一種生化檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)腫瘤患者的早期診斷、鑒別診斷具有重要意義。糖鏈抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)是婦科盆腔惡性腫瘤廣泛應(yīng)用的篩查標(biāo)志物。CA125水平在各種良性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、腹膜炎中升高，也可在惡性疾病如卵巢癌中升高[3]，由于診斷的特異度有限，臨床上常聯(lián)合其他腫瘤標(biāo)志物對(duì)卵巢癌進(jìn)行診斷。人附睪蛋白4(human epididymalprotein4，HE4)是一種新的生物標(biāo)志物，它是一種糖蛋白，由于其在上皮性卵巢癌中高表達(dá)，而在其他類型如黏液性癌、透明細(xì)胞癌、卵巢良性疾病和正常組織中多不表達(dá)或低表達(dá)[4]，HE4的表達(dá)幾乎不會(huì)受到良性卵巢病變或其他條件的影響，因此HE4在檢測(cè)上皮性卵巢癌中表現(xiàn)出良好的特異度[5]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是最重要的促血管生成分子，VEGF能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、分裂，誘導(dǎo)新生血管形成，并可增加微血管通透性，為腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移提供條件[6-7]，但是對(duì)卵巢癌診斷的特異性有限。為了提高診斷的敏感度和特異度，Moore等[6]提出了卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)模型(ROMA指數(shù))，ROMA指數(shù)是通過結(jié)合HE4、CA125水平和患者絕經(jīng)狀態(tài)計(jì)算的，它有助于區(qū)分盆腔腫塊患者患卵巢癌的高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)。本研究的主要目的是比較CA125、HE4、VEGF和ROMA指數(shù)對(duì)卵巢癌的診斷價(jià)值，并對(duì)多種生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)以提高診斷卵巢癌的能力，同時(shí)評(píng)估這些生物標(biāo)志物在監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)方面的作用，這是首次評(píng)估血清VEGF在卵巢癌復(fù)發(fā)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年6月于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院因卵巢良惡性疾病行手術(shù)治療的308例患者進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；入院前未予以任何抗腫瘤治療；經(jīng)手術(shù)病理確診為卵巢腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理結(jié)果缺失；血清CA125、HE4值、VEGF值缺失；既往卵巢手術(shù)史；合并其他惡性腫瘤、子宮肌瘤、盆腔炎性疾病、妊娠。308例患者中卵巢癌患者125例，年齡21～75歲，平均(53.72±12.61)歲；卵巢交界性腫瘤患者15例，年齡21～50歲，平均(40.44±11.34)歲；卵巢良性腫瘤患者168例，年齡14～80歲，平均(37.97±15.88)歲。確診臨床復(fù)發(fā)是通過體格檢查、影像學(xué)檢查和活檢來確定。

1.2 檢測(cè)方法 術(shù)前1 d晨取患者靜脈血3～5 mL，采取化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清HE4、CA125水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清VEGF水平。CA125的正常參考區(qū)間為0～35 U/mL，HE4的正常參考區(qū)間為0～140 pmol/L，VEGF的正常參考區(qū)間為0～160 ng/L，高于參考區(qū)間上限判定為陽性。根據(jù)CA125、HE4水平及絕經(jīng)狀態(tài)計(jì)算卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值(ROMA指數(shù))。絕經(jīng)前女性：預(yù)測(cè)值(PI)=-12.0+2.38×LN(HE4)+0.062 6×LN(CA125)；絕經(jīng)后女性：預(yù)測(cè)值(PI)=-8.09+1.04×LN(HE4)+0.732×LN(CA125)；ROMA指數(shù)(%)=Exp(PI)/[1+Exp(PI)]×100，絕經(jīng)前 ROMA指數(shù)>11.4%為陽性，絕經(jīng)后 ROMA指數(shù)>29.9%為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics23.0和MedcCalc軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Graphpad繪圖，本研究中計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(P25,P75)表示，3組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床特征 308例患者中，卵巢良性腫瘤患者168例，交界性卵巢腫瘤患者15例，卵巢惡性腫瘤患者125例，其中上皮性卵巢癌108例，非上皮性卵巢癌17例。卵巢良性腫瘤中以子宮內(nèi)膜異位癥(34.3%)最為常見，交界性腫瘤中最常見的亞型是漿液性上皮性腫瘤(66.7%)，在卵巢惡性腫瘤中，漿液性腺癌(71.2%)最常見，大多數(shù)惡性腫瘤患者在FIGOⅢ～Ⅳ期時(shí)被診斷(76.6%)。見表1。

表1 卵巢腫瘤患者的腫瘤組織病理學(xué)類型(n=308)

2.2 血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指數(shù)在不同分組中的比較 對(duì)每組患者的CA125、HE4、VEGF、ROMA指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，惡性腫瘤組CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指數(shù)均高于良性腫瘤組與交界性腫瘤組(P<0.001)，交界性腫瘤組中的VEGF水平高于良性腫瘤組(P<0.001)。見表2。

表2 血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指數(shù)在不同分組中的比較 M(P25，P75)

2.3 血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指數(shù)在不同病理類型及不同臨床分期的卵巢癌中的水平比較 上皮性卵巢癌(EOC)組血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指數(shù)顯著高于非上皮性卵巢癌組(非EOC)(P<0.05)。FIGOⅢ～Ⅳ期的CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指數(shù)高于FIGOⅠ～Ⅱ期(P<0.05)。見表3。

表3 血清CA125、HE4、VEGF和ROMA指數(shù)水平在卵巢惡性腫瘤不同病理類型及不同分期之間的差異 M(P25，P75)

2.4 血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指數(shù)對(duì)卵巢癌的診斷價(jià)值 比較血清腫瘤標(biāo)志物CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指數(shù)的敏感度、特異度，并計(jì)算曲線下面積(AUC)。在EOC組與非EOC組的比較中，聯(lián)合診斷的AUC及敏感度顯著高于各單項(xiàng)檢測(cè)，特異度低于各單項(xiàng)檢測(cè)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在FIGOⅢ～Ⅳ期與Ⅰ～Ⅱ期腫瘤中，聯(lián)合檢測(cè)的AUC顯著高于CA125、VEGF(P<0.05)，特異度低于各單項(xiàng)檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)與HE4、ROMA指數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血清CA125、HE4、VEGF、ROMA指數(shù)和聯(lián)合檢測(cè)的AUC值分別為：0.843、0.850、0.819、0.833、0.870；敏感度(%)分別為：74.29%、70.00%、65.00%、75.00%、80.71%；特異度(%)分別為：81.55%、92.86%、90.48%、91.67%、83.33%；聯(lián)合診斷的AUC及敏感度顯著高于CA125、HE4、VEGF(P<0.05)，聯(lián)合檢測(cè)的特異度低于各單項(xiàng)檢測(cè)。見圖1～3及表4～5。

表4 血清CA125、HE4、VEGF和ROMA指數(shù)水平對(duì)卵巢惡性腫瘤不同病理類型及不同分期的診斷效能評(píng)價(jià)

圖1 CA125、HE4、VEGF和 ROMA指數(shù)在鑒別上皮性卵巢癌、非上皮性卵巢癌的ROC曲線

2.5 血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指數(shù)對(duì)卵巢癌復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值 對(duì)卵巢癌患者手術(shù)治療后血清CA125、HE4、VEGF和ROMA指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行回顧性分析。共有18例患者，8例CA125水平升高，11例出現(xiàn)HE4升高，12例ROMA指數(shù)升高，11例出現(xiàn)VEGF升高，術(shù)前血清HE4、CA125、VEGF和ROMA指數(shù)均高于各自的參考范圍，術(shù)后HE4、CA125、VEGF和ROMA指數(shù)均明顯下降，腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移時(shí)，血清HE4、CA125、VEGF和ROMA指數(shù)顯著升高。見圖4。

圖2 CA125、HE4、VEGF和 ROMA指數(shù)在鑒別Ⅰ/Ⅱ期、Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌的ROC曲線

圖3 CA125、HE4、VEGF和 ROMA指數(shù)對(duì)卵巢癌的診斷價(jià)值的ROC曲線

表5 血清腫瘤標(biāo)志物水平和ROMA指數(shù)對(duì)卵巢癌的診斷價(jià)值

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)提高卵巢癌患者的生存率至關(guān)重要，由于早期卵巢癌幾乎無癥狀，導(dǎo)致目前沒有有效的早期診斷策略。腫瘤標(biāo)志物在婦科腫瘤的診斷中發(fā)揮著重要的價(jià)值，理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具有高度的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、可靠性和易檢性。目前，還沒有一種腫瘤標(biāo)志物具有所有這些特征[7]。由于單一血清腫瘤標(biāo)志物在惡性腫瘤診斷中的局限性，可以對(duì)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，以實(shí)現(xiàn)高敏感度和高特異度，可以聯(lián)合診斷的血清標(biāo)志物包括CA125、HE4、CA724和TP53自身抗體[8]，多個(gè)生物標(biāo)志物也被用于聯(lián)合惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)算法、惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等[9]。

在該項(xiàng)研究中，我們?cè)u(píng)估了血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷、對(duì)不同腫瘤分期、對(duì)上皮性卵巢癌(EOC)和非上皮性卵巢癌(非EOC)的診斷價(jià)值，以及在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)方面的作用。結(jié)果顯示，惡性腫瘤組血清CA125、HE4、VEGF水平明顯高于交界性腫瘤組和良性腫瘤組，且血清ROMA指數(shù)明顯高于交界性腫瘤組和良性腫瘤組，交界性腫瘤組血清VEGF也高于良性腫瘤組。提示隨著卵巢癌的發(fā)展，血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指數(shù)升高。VEGF在卵巢癌患者中也明顯升高，對(duì)卵巢癌的診斷也有一定的幫助，聯(lián)合VEGF、CA125、HE4、ROMA指數(shù)可提高卵巢癌的檢出率，在一項(xiàng)關(guān)于卵巢癌的大型研究中已經(jīng)證實(shí)VEGF可作為卵巢癌獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)[10]。卵巢癌可以分為不同的病理類型及不同的分期，不同的生物標(biāo)記物由于表達(dá)模式的不同，在不同類型、不同分期的診斷中可能發(fā)揮不同的作用[11]。EOC血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指數(shù)均高于相應(yīng)的非EOC，F(xiàn)IGOⅢ～Ⅳ期腫瘤血清CA125、HE4、VEGF水平及ROMA指數(shù)高于FIGOⅠ～Ⅱ期，提示不同病理類型、不同分期的卵巢癌患者血清CA125、HE4、VEGF水平及血清ROMA指數(shù)均有不同程度的升高。

注：A:CA125;B:HE4;C:VEGF;D:ROMA指數(shù)圖4 卵巢癌復(fù)發(fā)患者手術(shù)前后CA125、HE4、VEGF及ROMA指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化

本研究采用繪制ROC曲線的方法，對(duì)CA125、HE4、VEGF和ROMA指數(shù)的診斷效能進(jìn)行了分析和比較。AUC代表腫瘤標(biāo)志物的臨床實(shí)用性，AUC數(shù)值越大代表實(shí)用性越高，在各單項(xiàng)檢測(cè)中，HE4(AUC=0.850)和CA125(AUC=0.843)的診斷能力最好，聯(lián)合診斷進(jìn)一步提高了診斷效能(AUC=0.87)，在既往的一些研究中，CA125和HE4鑒別卵巢癌的AUC值分別為0.82～0.95和0.85～0.96[12-14]，聯(lián)合檢測(cè)的AUC值明顯高于上述指標(biāo)[12]，與我們的研究結(jié)果相似。通過ROC曲線分析，比較CA125、HE4、VEGF和ROMA在不同病理類型、不同分期卵巢癌診斷中的作用。盡管ROMA和HE4的總體表現(xiàn)高于CA125、VEGF，聯(lián)合檢測(cè)的效果總體優(yōu)于各單項(xiàng)檢查，但不同的病理類型和分期對(duì)這些生物標(biāo)記物的表現(xiàn)有顯著影響。這些數(shù)據(jù)表明，選擇合適的生物標(biāo)志物對(duì)于不同類型、不同分期卵巢癌的準(zhǔn)確診斷是重要的。

回顧性分析18例卵巢癌患者術(shù)后CA125、HE4、VEGF、ROMA指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。CA125不僅用于上皮性卵巢癌(EOC)監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，而且是臨床實(shí)踐中使用最廣泛的生物標(biāo)記之一[15]。在多達(dá)70%的病例中，在出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象和癥狀前3～5個(gè)月，CA125水平升高[16]，CA125水平可以代表對(duì)治療的反應(yīng)，其水平隨著卵巢癌的發(fā)生、緩解和復(fù)發(fā)而變化，可以用來監(jiān)測(cè)治療過程中的疾病進(jìn)展[17]。HE4已經(jīng)被美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于監(jiān)測(cè)EOC的病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)[18-19]，目前還沒有關(guān)于VEGF水平在預(yù)測(cè)卵巢癌復(fù)發(fā)方面的報(bào)道，在我們的研究中，共12例患者復(fù)發(fā)，對(duì)這些患者進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化與卵巢癌的緩解或復(fù)發(fā)是一致的，這對(duì)預(yù)測(cè)患者的疾病復(fù)發(fā)狀態(tài)有積極的意義，這表明CA125、HE4、VEGF、ROMA指數(shù)可以用來監(jiān)測(cè)治療效果或反映腫瘤進(jìn)展情況。

本研究的局限性在于其屬于回顧性研究，納入的交界性和惡性腫瘤的數(shù)量不足，有待大樣本多中心的進(jìn)一步研究，且未對(duì)術(shù)后未復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪。另外，由于卵巢腫瘤具有不同的組織學(xué)亞型，且各標(biāo)志物的作用不同，需要多中心研究明確與各標(biāo)志物變化相關(guān)的組織亞型，為卵巢腫瘤的診斷、治療和預(yù)后提供依據(jù)。

綜上所述，我們的研究證明了血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指數(shù)均可為卵巢良惡性腫瘤的鑒別提供依據(jù)，VEGF在卵巢癌的早期診斷中起到了一定的作用，特別是聯(lián)合CA125、HE4、ROMA指數(shù)作為一種新的生物標(biāo)志物組合，同時(shí)在預(yù)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面也具有不可替代的作用，術(shù)后血清CA125、HE4、VEGF及ROMA指數(shù)的升高可以預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。