許遵鵬,李蓓,孫茜,李東至

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 1產(chǎn)前診斷中心,2兒童早期發(fā)展中心(廣東廣州 510623)

唐氏綜合征血清學(xué)產(chǎn)前篩查的篩查效率與采用的篩查策略、檢測(cè)方法和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件內(nèi)置的不同人群篩查指標(biāo)中位數(shù)等有關(guān)，由于不同地區(qū)人群血清學(xué)指標(biāo)的中位數(shù)存在差異，因此，以各篩查指標(biāo)中位數(shù)倍數(shù)值(multiples of the median,MoM)為核心的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是整個(gè)篩查質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，需要建立以本地區(qū)人群數(shù)據(jù)為依據(jù)的計(jì)算模型，提高篩查的敏感度和降低假陽(yáng)性率[1-2]。理論上，一個(gè)穩(wěn)定和理想的篩查評(píng)估系統(tǒng)各個(gè)指標(biāo)的MoM值應(yīng)該穩(wěn)定在1.0(范圍0.9～1.1)上下波動(dòng)，超出這個(gè)范圍將影響篩查的檢出率和假陽(yáng)性率?，F(xiàn)對(duì)本中心早孕期產(chǎn)前篩查血清學(xué)指標(biāo)本地化前后的篩查結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月1日至2016年11月20日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行早孕期篩查的單胎妊娠孕婦共56 977例為研究對(duì)象，預(yù)產(chǎn)年齡16.1～49.7歲，平均(29.4±4.5)歲，體重40.0～119.0 kg，平均(53.2±8.0)kg，分析血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)倍數(shù)與孕周、體重的關(guān)系，建立本地區(qū)不同孕周、體重條件下各血清學(xué)指標(biāo)濃度中位參考值和風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式。從2016年11月21日開始將56 977例孕婦為依據(jù)得到的血清學(xué)指標(biāo)中位參考值設(shè)入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件內(nèi)置的中位數(shù)后，建立以本地區(qū)人群數(shù)據(jù)為依據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算模型，進(jìn)一步對(duì)2016年11月21日至2018年12月31日間單胎妊娠孕婦共60 637例進(jìn)行數(shù)據(jù)本地化后的產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)產(chǎn)年齡15.5～49.7歲，平均(29.6±4.3)歲，體重40.0～120.0 kg，平均(53.4±7.9)kg，分析數(shù)據(jù)本地化后血清學(xué)指標(biāo)MoM值的變化趨勢(shì)、篩查陽(yáng)性率和檢出率的結(jié)果，評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)本地化后的篩查效率。本研究所有孕婦均簽署產(chǎn)前篩查知情同意書。

1.2 方法 通過超聲檢查測(cè)量胎兒頭臀徑(crown-rump length,CRL)確定胎兒孕周,并記錄孕婦出生日期、預(yù)產(chǎn)期時(shí)的年齡、體重等指標(biāo)和是否有吸煙史、糖尿病史以及異常妊娠史等資料。在9周+0～13周+6孕周抽取孕婦靜脈血3 mL，分離血清后放4℃或-20℃保存，采用Wallac AutoDELFIA 1235型全自動(dòng)時(shí)間分辨免疫熒光檢測(cè)儀，應(yīng)用時(shí)間分辨熒光免疫法(time resolved fluoroimmunoassay,FRFIA)于5 d內(nèi)檢測(cè)孕婦血清妊娠相關(guān)蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A,PAPPA)、游離人絨毛膜促性腺激素β亞單位(free β-human chorionic gonadotropin,free β-hCG)的濃度，試劑及儀器均由芬蘭Perkin Elmer公司提供。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算 結(jié)合孕婦年齡、孕周、體重、吸煙史、糖尿病史、異常妊娠史及血清PAPPA MoM值和free β-hCG MoM值等數(shù)據(jù)，通過lifecycle4.0風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件計(jì)算胎兒罹患21-三體綜合征(DS)和18-三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值。DS高風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀禐?∶270，≥1∶270為高風(fēng)險(xiǎn)；18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀禐?∶350，≥1∶350為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 產(chǎn)前診斷管理 對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，及時(shí)召回。在孕婦知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行絨毛取樣或羊膜腔穿刺抽取羊水，行胎兒絨毛或羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，各指標(biāo)MoM組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 采用軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)和本地?cái)?shù)據(jù)計(jì)算的孕婦血清學(xué)指標(biāo)MoM值中位數(shù)差異 采用軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)(共56 977例)計(jì)算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)均偏高，中位數(shù)分別為1.33和1.22，本地?cái)?shù)據(jù)(共60 637例)計(jì)算的中位數(shù)分別為1.05和1.04，軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)計(jì)算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)分別比本地化后中位數(shù)高26.67%和17.31%。

2.2 軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化前后不同孕周孕婦血清學(xué)指標(biāo)MoM值中位數(shù)比較 軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化前不同孕周free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)均偏高，范圍分別為1.15～1.40和1.17～1.25，調(diào)整后中位數(shù)范圍分別為1.03～1.16和1.03～1.07。數(shù)據(jù)本地化前free β-hCG MoM值中位數(shù)在10～13周間隨著孕周增大而增大；PAPPA MoM值中位數(shù)則在10～12周間隨著孕周增大而減小。數(shù)據(jù)本地化后不同孕周free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)保持穩(wěn)定。見表1。

表1 軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化前后不同孕周孕婦血清學(xué)指標(biāo)MoM值中位數(shù)

2.3 軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化前后不同體重孕婦血清學(xué)指標(biāo)MoM值中位數(shù)比較 軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化前不同體重free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)均偏高，范圍分別為1.16～1.41和0.98～1.33，調(diào)整后中位數(shù)范圍分別為1.00～1.06和0.95～1.05。數(shù)據(jù)本地化前free β-hCG MoM值和PAPPA MoM值中位數(shù)在≤80 kg內(nèi)隨著體重增大而減小。數(shù)據(jù)本地化后不同體重free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)保持穩(wěn)定。見表2。

表2 軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化前后不同體重孕婦血清學(xué)指標(biāo)MoM值中位數(shù)

2.4 廣州地區(qū)孕早期血清學(xué)指標(biāo)本地化后中位數(shù)方程和體重方程的調(diào)整建議 根據(jù)廣州地區(qū)孕早期血清學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)分布特征，PAPPA和free β-hCG中位數(shù)MoM值與體重及孕周的關(guān)系，采用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，PAPPA只需進(jìn)行體重方程調(diào)整，free β-hCG需進(jìn)行中位數(shù)方程和體重方程調(diào)整。建議PAPPA和free β-hCG指標(biāo)數(shù)據(jù)本地化后計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的方程調(diào)整如下：

(1)PAPPA體重方程調(diào)整為：

10(1.085503-0.022763*Weight+0.000099*Weight↑2)

(2)free β-hCG中位數(shù)方程調(diào)整為：

10(2.000536+0.003012*GA-0.000084*GA↑2)

(3)free β-hCG體重方程調(diào)整為：

10(0.815410-0.017300*Weight+0.000083*Weight↑2)

2.5 血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化前后篩查效率的比較 血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化后DS篩查陽(yáng)性率低于數(shù)據(jù)本地化前,總篩查陽(yáng)性率和18-三體綜合征篩查陽(yáng)性率高于數(shù)據(jù)本地化前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。數(shù)據(jù)本地化后總檢出率和DS檢出率高于數(shù)據(jù)本地化前，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；數(shù)據(jù)本地化后18-三體綜合征檢出率高于數(shù)據(jù)本地化前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化前后篩查效率的比較

3 討論

DS又稱為21-三體綜合征或先天愚型，是因21號(hào)染色體部分或全部基因重復(fù)所致，臨床表現(xiàn)為明顯的智力發(fā)育遲緩和多種畸形，是引起胎兒出生缺陷的最常見染色體異常疾病，且無有效的治療方法[3]，只能產(chǎn)前篩查提高檢出率，降低出生缺陷率。近年來，血清學(xué)產(chǎn)前篩查因其經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有效等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于出生缺陷工程的防控。我國(guó)目前仍以中孕期血清三聯(lián)篩查法[x甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)或游離β-hCG和游離雌三醇(unconjugated estriol,uE3)]為主的產(chǎn)前篩查模式,僅有少部分城市能提供早孕期聯(lián)合篩查(PAPPA、free β-hCG+NT聯(lián)合篩查法)[4-7]。為確保血清學(xué)產(chǎn)前篩查的效率，除了保證檢測(cè)過程的質(zhì)量外，重點(diǎn)在于使篩查的假陽(yáng)性率和檢出率保持在科學(xué)合理的水平[8]。因血清學(xué)產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)技術(shù)發(fā)展不均衡，篩查效率差異大，故除加強(qiáng)以血清學(xué)指標(biāo)為主的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)[2,9-12]外，還需建立以本地區(qū)人群數(shù)據(jù)為依據(jù)的計(jì)算模型，以各血清學(xué)篩查指標(biāo)MoM值為核心的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可靠性，正確反映本機(jī)構(gòu)的篩查效率[1,13-14]。

孕婦血清學(xué)標(biāo)志物濃度水平與孕齡、孕周和種族有關(guān)，還受地域、體重等影響，不同地區(qū)的中位數(shù)水平不同[15]。廣州地區(qū)孕婦人群數(shù)據(jù)顯示，采用軟件內(nèi)置數(shù)據(jù)計(jì)算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)均偏高，分別為1.33和1.22，與文獻(xiàn)報(bào)道[16]不一致?？梢?，不同地區(qū)人群、不同孕周和體重的血清學(xué)指標(biāo)濃度有差異。廣州地區(qū)人群數(shù)據(jù)本地化前free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)均>1.0且超出0.9～1.1的范圍，free β-hCG MoM值中位數(shù)隨著孕周(10～13周間)增大而增大，隨著體重(≤80 kg)增大而減??；PAPPA MoM值中位數(shù)隨著孕周(10～12周間)增大而減小，隨著體重(≤80 kg)增大而減小。數(shù)據(jù)本地化后不同孕周和體重free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)保持在合理的水平(0.9～1.1范圍內(nèi))。因free β-hCG 和PAPPA是孕早期篩查的重要指標(biāo)，free β-hCG MoM中位數(shù)偏高可能造成DS篩查陽(yáng)性率偏高和18-三體綜合征篩查陽(yáng)性率偏低，而MoM中位數(shù)偏低可能造成DS篩查陽(yáng)性率偏低和18-三體綜合征篩查陽(yáng)性率偏高；PAPPA MoM中位數(shù)偏高可能造成DS和18-三體綜合征篩查陽(yáng)性率偏低，而 MoM中位數(shù)偏低可能造成DS和18-三體綜合征篩查陽(yáng)性率偏高。廣州地區(qū)人群數(shù)據(jù)采用軟件原內(nèi)置數(shù)據(jù)計(jì)算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)分別比本地化后中位數(shù)高26.67%和17.31%，且free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數(shù)偏離0.9～1.1的范圍，故需要建立以本地區(qū)人群數(shù)據(jù)為依據(jù)的計(jì)算模型。應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件內(nèi)置的血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)進(jìn)行本地化，調(diào)整各篩查指標(biāo)中位數(shù)方程和體重校正方程，使得方程調(diào)整后MoM值中位數(shù)在月份、孕周、體重等相關(guān)參數(shù)的分布上須在0.9～1.1的范圍且接近于1.0。

我國(guó)2018年數(shù)據(jù)顯示血清學(xué)產(chǎn)前篩查的年篩查量已超過1 000萬(wàn)次，篩查覆蓋率已達(dá)到71.6%[17]。為更好地評(píng)價(jià)各產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)標(biāo)本質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的質(zhì)量、報(bào)告發(fā)放的及時(shí)性、召回診斷以及后續(xù)隨訪工作的完成情況、產(chǎn)前篩查方法的效能及篩查工作的成效，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心確定18項(xiàng)產(chǎn)前實(shí)驗(yàn)室篩查質(zhì)量指標(biāo)，作為評(píng)估產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),目的在于督促各產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室改善管理，提供同質(zhì)化的產(chǎn)前篩查服務(wù)[18]。在實(shí)際工作中，各產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室應(yīng)依據(jù)本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室孕婦信息采集、樣本采集及處理管理、人員操作標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)驗(yàn)設(shè)備管理、血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)的室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)評(píng)等方面均符合標(biāo)準(zhǔn)的條件下，應(yīng)積極結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，建立以本地區(qū)人群數(shù)據(jù)為依據(jù)的計(jì)算模型并進(jìn)一步開展以各血清學(xué)篩查指標(biāo)MoM值為核心的質(zhì)量控制體系，有利于提高本地區(qū)本實(shí)驗(yàn)室的篩查效率。

評(píng)價(jià)產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室效率的2個(gè)指標(biāo)分別是篩查陽(yáng)性率和檢出率，保持篩查陽(yáng)性率和檢測(cè)率在科學(xué)合理的范圍是產(chǎn)前血清學(xué)篩查服務(wù)的重點(diǎn)[8]。本實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)中位數(shù)內(nèi)置數(shù)據(jù)本地化后DS篩查陽(yáng)性率低于數(shù)據(jù)本地化前,總檢出率和DS檢出率高于數(shù)據(jù)本地化前；數(shù)據(jù)本地化后雖然18-三體綜合征篩查陽(yáng)性率稍高于數(shù)據(jù)本地化前，但檢出率明顯高于數(shù)據(jù)本地化前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示，廣州地區(qū)人群數(shù)據(jù)本地化后總體篩查陽(yáng)性率和檢測(cè)率保持在合理的范圍。

綜上所述，數(shù)據(jù)本地化后有利于降低產(chǎn)前篩查陽(yáng)性率和羊水穿刺率，降低產(chǎn)前診斷的成本，提高DS和18-三體綜合征的檢出率。同時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)控血清學(xué)指標(biāo)mMoM值的變化情況，建立以血清學(xué)指標(biāo)MoM值中位數(shù)為依據(jù)的質(zhì)量控制體系，利用MoM值中位數(shù)的變化監(jiān)控產(chǎn)前篩查內(nèi)設(shè)本地?cái)?shù)據(jù)的合理性，判斷內(nèi)設(shè)本地?cái)?shù)據(jù)是否需要調(diào)整及調(diào)整時(shí)機(jī)，有利于提高本實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)前篩查的質(zhì)量。