鄭婉婷,潘石蕾,黃郁馨,蔡蔚,李點(diǎn)杰

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣東廣州 510282)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是由于肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進(jìn)行性加重為特征的臨床綜合征。由于其在病理形態(tài)上有肺透明膜的改變，故又稱(chēng)為肺透明膜病，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，發(fā)病率與胎齡有關(guān)，胎齡越小，發(fā)病率越高。胎齡<30周的早產(chǎn)兒，RDS發(fā)生率高達(dá)70%以上,胎齡34～34+6周的早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率是9.9%，胎齡35～35+6周則為4.6%；胎齡36周則為1.6%，胎齡>36周的早產(chǎn)兒，RDS發(fā)生率為1%～5%[1-2]；人們將胎齡在34周+0到36周+6之間出生的嬰兒定義為晚期早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒中晚期早產(chǎn)兒所占比例較大，遠(yuǎn)超過(guò)一半[3]。近年來(lái)，晚期早產(chǎn)兒RDS和足月兒RDS的發(fā)病率逐漸升高，RDS的新生兒可能存在諸多近遠(yuǎn)期并發(fā)癥如呼吸急促、呼吸暫停、慢性肺部疾病、呼吸衰竭、大腦認(rèn)知發(fā)育緩慢等，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至?xí)：π律鷥旱纳踩玔4]。文獻(xiàn)報(bào)道新生兒RDS高危因素包括了母體方面和胎兒方面的因素，母體方面主要有糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胎妊娠、羊水糞染、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、宮內(nèi)感染等因素；胎兒方面則包含了性別、低出生體重、出生窒息、超聲提示羊水過(guò)少、肺部發(fā)育異常等因素[4-7]。晚期早產(chǎn)兒因其出生體重同足月兒有相似之處，臨床上多將其與足月兒一同對(duì)待，但其實(shí)其生理發(fā)育尚不完善，對(duì)宮外環(huán)境代償反應(yīng)有限，出現(xiàn)RDS概率比足月兒的高，其高危因素亦有側(cè)重之處。本研究通過(guò)對(duì)晚期早產(chǎn)兒RDS和足月兒RDS的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討二者之間的母體高危因素是否存在差異，為RDS臨床診療提供參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月1日至2019年12月31日在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院新生兒科收治的339例符合條件的新生兒RDS患兒作為本次研究對(duì)象。新生兒RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,8]：是否存在RDS體征如紫紺、呼吸急促、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯呼氣性呻吟；需要呼吸支持、補(bǔ)充氧氣和(或)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等；具有典型的胸部X線檢查特征；胸片特征性改變是衡量RDS嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，但不是早期診斷的必要條件之一；典型的影像學(xué)表現(xiàn)為網(wǎng)狀顆粒狀、支氣管充氣征和磨玻璃樣外觀。Ⅰ級(jí)：雙肺透光度降低，呈毛玻璃樣改變；Ⅱ級(jí)：雙肺透光度降低，見(jiàn)明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角清楚；Ⅲ級(jí)：雙肺透光度明顯降低，見(jiàn)明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角模糊；Ⅳ級(jí)：全肺透光度嚴(yán)重降低，呈“白肺”樣改變。妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒及其母親臨床資料齊全，胎齡34周+0～42周+0；根據(jù)患兒的胎齡分為晚期早產(chǎn)兒組和足月兒兩組。(2)診斷新生兒呼吸窘迫綜合征的晚期早產(chǎn)兒和足月兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性心臟病、先天性代謝紊亂或其他嚴(yán)重的先天畸形者。

1.2 研究方法 收集兩組患兒及母親的臨床資料，取自南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院產(chǎn)科、新生兒科的病歷資料記錄。包括孕婦年齡、孕產(chǎn)次、胎數(shù)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎盤(pán)因素(如胎盤(pán)位置異常、胎盤(pán)早剝等)、分娩方式、羊水糞染情況及臍帶因素、胎齡、新生兒出生體重、新生兒性別等；根據(jù)所得數(shù)據(jù)資料，回顧性分析兩組RDS患兒母體高危因素及基本臨床資料差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共入選新生兒 339例，其中晚期早產(chǎn)兒184例，足月兒155例。晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組新生兒母親年齡以育齡期女性居多。晚期早產(chǎn)兒組母親:初產(chǎn)婦 63例,經(jīng)產(chǎn)婦121例;足月兒組母親:初產(chǎn)婦 65 例,經(jīng)產(chǎn)婦 90 例，組間孕產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒及其孕母一般資料比較

2.2 晚期早產(chǎn)兒RDS組與足月兒RDS組母體高危因素比較 晚期早產(chǎn)兒組與足月兒組在胎數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，晚期早產(chǎn)兒組多胎妊娠的概率較高；晚期早產(chǎn)兒組孕母合并妊娠期高血壓疾病的概率高于足月兒組。此外，晚期早產(chǎn)兒組孕母胎盤(pán)因素及胎膜早破比例也比足月RDS組高。在足月兒組中，羊水糞染的比例明顯較晚期早產(chǎn)兒組的高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孕母患糖尿病疾病(包含妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠)在兩組比較間差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均占有一定比例。兩組在孕母高齡產(chǎn)婦(>35歲)、臍帶因素、分娩方式等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2～3。

表2 晚期早產(chǎn)兒與足月兒在高危因素(孕期合并癥)對(duì)比 例(%)

3 討論

新生兒RDS是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的呼吸危重癥，由于PS缺乏或不足，表現(xiàn)出不同程度的低氧血癥，炎性滲出伴肺順應(yīng)性下降[8]。不同胎齡，高危因素有所差別，胎齡、低出生體重是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究還通過(guò)比較診斷RDS的晚期早產(chǎn)兒和足月兒及其母親臨床資料發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)兒RDS主要與妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、多胎妊娠、胎盤(pán)因素有關(guān)；羊水混濁與足月兒RDS密切相關(guān)。

表3 晚期早產(chǎn)兒與足月兒在高危因素(胎兒附屬物)對(duì)比 例(%)

在本研究中兩組新生兒均以男性為主，這可能是由于男女激素分布異常引起的。男性嬰兒體內(nèi)高雄激素可延遲肺成纖維細(xì)胞分泌的成纖維細(xì)胞-肺細(xì)胞因子，從而可延遲肺泡Ⅱ型細(xì)胞的發(fā)育，此外還抑制和減少PS分泌，拮抗肺發(fā)育成熟；相反，雌激素促進(jìn)表面活性劑的合成，包括磷脂、卵磷脂以及表面活性劑蛋白A和B，并通過(guò)增加Ⅱ型肺泡細(xì)胞的數(shù)量和層狀小體的合成來(lái)改善胎兒肺的發(fā)育[10]。不論晚期早產(chǎn)兒抑或足月兒男性嬰兒容易患新生兒RDS。

妊娠期糖尿病雖然在兩組中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但不可否認(rèn)，在晚期早產(chǎn)兒RDS和足月兒RDS的母親中發(fā)現(xiàn)妊娠合并糖尿病的比例非常高，這可能是糖尿病孕婦體內(nèi)代謝水平影響了胎兒PS的完整性和組成。磷脂酰甘油是表面活性劑的必需脂質(zhì)成分，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與磷脂酰甘油的延遲分泌有關(guān)；另外，胰島素抑制肺上皮細(xì)胞中表面活性劑蛋白A和B的基因表達(dá)，影響PS形成[5,11]。由此可見(jiàn)，妊娠期糖尿病孕婦即使孕周增加，但新生兒患RDS的風(fēng)險(xiǎn)依然很高，對(duì)于妊娠期糖尿病孕婦分娩的新生兒需密切監(jiān)護(hù)隨訪。

妊娠期高血壓疾病是妊娠常見(jiàn)的并發(fā)癥,晚期早產(chǎn)兒組比足月兒組要更為多見(jiàn)，一方面是孕母患妊娠高血壓疾病，可導(dǎo)致其胎盤(pán)供血不足，降低胎盤(pán)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)，引起胎兒肺血流灌注不足，出現(xiàn)宮內(nèi)慢性缺氧，影響肺部發(fā)育，從而PS分泌減少[12]。另一方面,孕母合并妊娠期高血壓疾病可出現(xiàn)血壓波動(dòng)、胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥，臨床上往往會(huì)進(jìn)行治療性引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，使得早產(chǎn)率升高，胎齡小，新生兒出現(xiàn)RDS風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。因此，產(chǎn)婦妊娠期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓，產(chǎn)科與心內(nèi)科按時(shí)隨診，改善母兒狀態(tài)。

胎膜早破也是RDS發(fā)病的高危因素，胎膜早破可分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破，約8%～10%的足月妊娠臨產(chǎn)前會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性胎膜早破；未足月胎膜早破約占所有分娩的3%，但卻占了所有早產(chǎn)中的40%，是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[13]；另外,未足月胎膜早破與感染、絨毛膜羊膜炎關(guān)系密切；羊水減少、胎膜早破時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使原感染加重，或發(fā)生上行性感染等可引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺發(fā)育成熟障礙及肺損傷，使PS合成及分泌減少，誘發(fā)RDS[14]。本研究中晚期早產(chǎn)兒組胎膜早破49例，占26.63%；足月兒組胎膜早破20例，占12.9%。

多胎妊娠尤其是體外授精-人工移植受孕的嬰兒早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)科并發(fā)癥等概率大大增加[15-16]，本研究發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)新生兒RDS的概率比足月兒組高，這可能是多胎妊娠通過(guò)增加早產(chǎn)率、產(chǎn)科并發(fā)癥等導(dǎo)致的。

本研究中的晚期早產(chǎn)兒組胎盤(pán)因素25例，占13.59%，足月兒組胎盤(pán)因素有6例，占3.87%；研究中胎盤(pán)因素主要以前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝這2種情況常見(jiàn)；這2種情況出現(xiàn)陰道大量流血可能性大，是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出血多，胎兒供血不足，可導(dǎo)致胎兒貧血、宮內(nèi)窘迫等情況出現(xiàn)，胎兒缺血缺氧可導(dǎo)致肺血流量減少[17]；當(dāng)情況緊急時(shí)需提早剖宮產(chǎn)終止妊娠，娩出胎齡小、PS合成和分泌少，肺內(nèi)液體吸收延遲；此外胎盤(pán)早剝一般常見(jiàn)于妊娠高血壓或者慢性高血壓合并妊娠等血管病變[9]，胎盤(pán)本身發(fā)育不良，PS分泌也會(huì)減少，出現(xiàn)RDS風(fēng)險(xiǎn)大。

羊水糞染是新生兒RDS的高危因素已有相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒RDS在足月兒組中羊水糞染有43例，占27.74%，高于晚期早產(chǎn)兒組羊水糞染比例；胎糞由胎毛、膽汁、胎盤(pán)胰酶、脫落的上皮、羊水和黏液組成，pH值為7.1～7.2。新生兒在缺氧或酸中毒時(shí)可能腸蠕動(dòng)增加、肛門(mén)括約肌松弛，排出胎糞。當(dāng)胎兒呼吸時(shí)，將患有胎糞或母血等的羊水吸入肺后，羊水中的物質(zhì)會(huì)損傷肺組織和表面活性物質(zhì)，誘發(fā)肺部炎癥反應(yīng)或血管通透性增高，形成肺水腫，肺泡表面張力降低；此外，胎糞到達(dá)小氣道時(shí)可能發(fā)生局部阻塞，導(dǎo)致空氣滯留和過(guò)度充氣[18-19]。羊水污染程度越嚴(yán)重，新生兒出現(xiàn)感染率大，加重對(duì)肺部損傷和活性物質(zhì)的減少，RDS發(fā)生率更高。所以孕期要密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧等情況發(fā)生時(shí)及時(shí)干預(yù)，避免過(guò)期產(chǎn)發(fā)生；此外，當(dāng)胎兒娩出后應(yīng)當(dāng)盡快清理胎兒鼻子或口腔周?chē)置谖?，尤其是羊水性質(zhì)差的情況。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒與足月兒之間RDS的高危因素多樣且二者之間有差異性，產(chǎn)科醫(yī)生要對(duì)有RDS高危因素的孕婦和胎兒要進(jìn)行全方位評(píng)估，針對(duì)其對(duì)應(yīng)的高危因素采取有效措施或提早干預(yù)，預(yù)防和減少新生兒RDS的發(fā)生；兒科醫(yī)生對(duì)RDS診治應(yīng)盡快盡早，結(jié)合胎齡因素、母親圍產(chǎn)高危因素及新生兒情況等，制定合理的診療方案。