鄭婉婷,潘石蕾,黃郁馨,蔡蔚,李點(diǎn)杰

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣東廣州 510282)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是由于肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進(jìn)行性加重為特征的臨床綜合征。由于其在病理形態(tài)上有肺透明膜的改變，故又稱為肺透明膜病，多見于早產(chǎn)兒，發(fā)病率與胎齡有關(guān)，胎齡越小，發(fā)病率越高。胎齡<30周的早產(chǎn)兒，RDS發(fā)生率高達(dá)70%以上,胎齡34～34+6周的早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率是9.9%，胎齡35～35+6周則為4.6%；胎齡36周則為1.6%，胎齡>36周的早產(chǎn)兒，RDS發(fā)生率為1%～5%[1-2]；人們將胎齡在34周+0到36周+6之間出生的嬰兒定義為晚期早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒中晚期早產(chǎn)兒所占比例較大，遠(yuǎn)超過一半[3]。近年來，晚期早產(chǎn)兒RDS和足月兒RDS的發(fā)病率逐漸升高，RDS的新生兒可能存在諸多近遠(yuǎn)期并發(fā)癥如呼吸急促、呼吸暫停、慢性肺部疾病、呼吸衰竭、大腦認(rèn)知發(fā)育緩慢等，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至?xí)：π律鷥旱纳踩玔4]。文獻(xiàn)報(bào)道新生兒RDS高危因素包括了母體方面和胎兒方面的因素，母體方面主要有糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胎妊娠、羊水糞染、胎盤早剝、前置胎盤、宮內(nèi)感染等因素；胎兒方面則包含了性別、低出生體重、出生窒息、超聲提示羊水過少、肺部發(fā)育異常等因素[4-7]。晚期早產(chǎn)兒因其出生體重同足月兒有相似之處，臨床上多將其與足月兒一同對待，但其實(shí)其生理發(fā)育尚不完善，對宮外環(huán)境代償反應(yīng)有限，出現(xiàn)RDS概率比足月兒的高，其高危因素亦有側(cè)重之處。本研究通過對晚期早產(chǎn)兒RDS和足月兒RDS的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討二者之間的母體高危因素是否存在差異，為RDS臨床診療提供參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月1日至2019年12月31日在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院新生兒科收治的339例符合條件的新生兒RDS患兒作為本次研究對象。新生兒RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,8]：是否存在RDS體征如紫紺、呼吸急促、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯呼氣性呻吟；需要呼吸支持、補(bǔ)充氧氣和(或)無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等；具有典型的胸部X線檢查特征；胸片特征性改變是衡量RDS嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，但不是早期診斷的必要條件之一；典型的影像學(xué)表現(xiàn)為網(wǎng)狀顆粒狀、支氣管充氣征和磨玻璃樣外觀。Ⅰ級：雙肺透光度降低，呈毛玻璃樣改變；Ⅱ級：雙肺透光度降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角清楚；Ⅲ級：雙肺透光度明顯降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角模糊；Ⅳ級：全肺透光度嚴(yán)重降低，呈“白肺”樣改變。妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎盤早剝、前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒及其母親臨床資料齊全，胎齡34周+0～42周+0；根據(jù)患兒的胎齡分為晚期早產(chǎn)兒組和足月兒兩組。(2)診斷新生兒呼吸窘迫綜合征的晚期早產(chǎn)兒和足月兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性心臟病、先天性代謝紊亂或其他嚴(yán)重的先天畸形者。

1.2 研究方法 收集兩組患兒及母親的臨床資料，取自南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院產(chǎn)科、新生兒科的病歷資料記錄。包括孕婦年齡、孕產(chǎn)次、胎數(shù)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎盤因素(如胎盤位置異常、胎盤早剝等)、分娩方式、羊水糞染情況及臍帶因素、胎齡、新生兒出生體重、新生兒性別等；根據(jù)所得數(shù)據(jù)資料，回顧性分析兩組RDS患兒母體高危因素及基本臨床資料差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共入選新生兒 339例，其中晚期早產(chǎn)兒184例，足月兒155例。晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組新生兒母親年齡以育齡期女性居多。晚期早產(chǎn)兒組母親:初產(chǎn)婦 63例,經(jīng)產(chǎn)婦121例;足月兒組母親:初產(chǎn)婦 65 例,經(jīng)產(chǎn)婦 90 例，組間孕產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒及其孕母一般資料比較

2.2 晚期早產(chǎn)兒RDS組與足月兒RDS組母體高危因素比較 晚期早產(chǎn)兒組與足月兒組在胎數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，晚期早產(chǎn)兒組多胎妊娠的概率較高；晚期早產(chǎn)兒組孕母合并妊娠期高血壓疾病的概率高于足月兒組。此外，晚期早產(chǎn)兒組孕母胎盤因素及胎膜早破比例也比足月RDS組高。在足月兒組中，羊水糞染的比例明顯較晚期早產(chǎn)兒組的高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孕母患糖尿病疾病(包含妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠)在兩組比較間差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均占有一定比例。兩組在孕母高齡產(chǎn)婦(>35歲)、臍帶因素、分娩方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～3。

表2 晚期早產(chǎn)兒與足月兒在高危因素(孕期合并癥)對比 例(%)

3 討論

新生兒RDS是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的呼吸危重癥，由于PS缺乏或不足，表現(xiàn)出不同程度的低氧血癥，炎性滲出伴肺順應(yīng)性下降[8]。不同胎齡，高危因素有所差別，胎齡、低出生體重是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究還通過比較診斷RDS的晚期早產(chǎn)兒和足月兒及其母親臨床資料發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)兒RDS主要與妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、多胎妊娠、胎盤因素有關(guān)；羊水混濁與足月兒RDS密切相關(guān)。

表3 晚期早產(chǎn)兒與足月兒在高危因素(胎兒附屬物)對比 例(%)

在本研究中兩組新生兒均以男性為主，這可能是由于男女激素分布異常引起的。男性嬰兒體內(nèi)高雄激素可延遲肺成纖維細(xì)胞分泌的成纖維細(xì)胞-肺細(xì)胞因子，從而可延遲肺泡Ⅱ型細(xì)胞的發(fā)育，此外還抑制和減少PS分泌，拮抗肺發(fā)育成熟；相反，雌激素促進(jìn)表面活性劑的合成，包括磷脂、卵磷脂以及表面活性劑蛋白A和B，并通過增加Ⅱ型肺泡細(xì)胞的數(shù)量和層狀小體的合成來改善胎兒肺的發(fā)育[10]。不論晚期早產(chǎn)兒抑或足月兒男性嬰兒容易患新生兒RDS。

妊娠期糖尿病雖然在兩組中比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但不可否認(rèn)，在晚期早產(chǎn)兒RDS和足月兒RDS的母親中發(fā)現(xiàn)妊娠合并糖尿病的比例非常高，這可能是糖尿病孕婦體內(nèi)代謝水平影響了胎兒PS的完整性和組成。磷脂酰甘油是表面活性劑的必需脂質(zhì)成分，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與磷脂酰甘油的延遲分泌有關(guān)；另外，胰島素抑制肺上皮細(xì)胞中表面活性劑蛋白A和B的基因表達(dá)，影響PS形成[5,11]。由此可見，妊娠期糖尿病孕婦即使孕周增加，但新生兒患RDS的風(fēng)險(xiǎn)依然很高，對于妊娠期糖尿病孕婦分娩的新生兒需密切監(jiān)護(hù)隨訪。

妊娠期高血壓疾病是妊娠常見的并發(fā)癥,晚期早產(chǎn)兒組比足月兒組要更為多見，一方面是孕母患妊娠高血壓疾病，可導(dǎo)致其胎盤供血不足，降低胎盤營養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)，引起胎兒肺血流灌注不足，出現(xiàn)宮內(nèi)慢性缺氧，影響肺部發(fā)育，從而PS分泌減少[12]。另一方面,孕母合并妊娠期高血壓疾病可出現(xiàn)血壓波動、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥，臨床上往往會進(jìn)行治療性引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，使得早產(chǎn)率升高，胎齡小，新生兒出現(xiàn)RDS風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。因此，產(chǎn)婦妊娠期間，應(yīng)定期監(jiān)測血壓，產(chǎn)科與心內(nèi)科按時(shí)隨診，改善母兒狀態(tài)。

胎膜早破也是RDS發(fā)病的高危因素，胎膜早破可分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破，約8%～10%的足月妊娠臨產(chǎn)前會出現(xiàn)自發(fā)性胎膜早破；未足月胎膜早破約占所有分娩的3%，但卻占了所有早產(chǎn)中的40%，是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[13]；另外,未足月胎膜早破與感染、絨毛膜羊膜炎關(guān)系密切；羊水減少、胎膜早破時(shí)間過長，可使原感染加重，或發(fā)生上行性感染等可引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺發(fā)育成熟障礙及肺損傷，使PS合成及分泌減少，誘發(fā)RDS[14]。本研究中晚期早產(chǎn)兒組胎膜早破49例，占26.63%；足月兒組胎膜早破20例，占12.9%。

多胎妊娠尤其是體外授精-人工移植受孕的嬰兒早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)科并發(fā)癥等概率大大增加[15-16]，本研究發(fā)現(xiàn)晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)新生兒RDS的概率比足月兒組高，這可能是多胎妊娠通過增加早產(chǎn)率、產(chǎn)科并發(fā)癥等導(dǎo)致的。

本研究中的晚期早產(chǎn)兒組胎盤因素25例，占13.59%，足月兒組胎盤因素有6例，占3.87%；研究中胎盤因素主要以前置胎盤和胎盤早剝這2種情況常見；這2種情況出現(xiàn)陰道大量流血可能性大，是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出血多，胎兒供血不足，可導(dǎo)致胎兒貧血、宮內(nèi)窘迫等情況出現(xiàn)，胎兒缺血缺氧可導(dǎo)致肺血流量減少[17]；當(dāng)情況緊急時(shí)需提早剖宮產(chǎn)終止妊娠，娩出胎齡小、PS合成和分泌少，肺內(nèi)液體吸收延遲；此外胎盤早剝一般常見于妊娠高血壓或者慢性高血壓合并妊娠等血管病變[9]，胎盤本身發(fā)育不良，PS分泌也會減少，出現(xiàn)RDS風(fēng)險(xiǎn)大。

羊水糞染是新生兒RDS的高危因素已有相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒RDS在足月兒組中羊水糞染有43例，占27.74%，高于晚期早產(chǎn)兒組羊水糞染比例；胎糞由胎毛、膽汁、胎盤胰酶、脫落的上皮、羊水和黏液組成，pH值為7.1～7.2。新生兒在缺氧或酸中毒時(shí)可能腸蠕動增加、肛門括約肌松弛，排出胎糞。當(dāng)胎兒呼吸時(shí)，將患有胎糞或母血等的羊水吸入肺后，羊水中的物質(zhì)會損傷肺組織和表面活性物質(zhì)，誘發(fā)肺部炎癥反應(yīng)或血管通透性增高，形成肺水腫，肺泡表面張力降低；此外，胎糞到達(dá)小氣道時(shí)可能發(fā)生局部阻塞，導(dǎo)致空氣滯留和過度充氣[18-19]。羊水污染程度越嚴(yán)重，新生兒出現(xiàn)感染率大，加重對肺部損傷和活性物質(zhì)的減少，RDS發(fā)生率更高。所以孕期要密切監(jiān)測胎兒情況，發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧等情況發(fā)生時(shí)及時(shí)干預(yù)，避免過期產(chǎn)發(fā)生；此外，當(dāng)胎兒娩出后應(yīng)當(dāng)盡快清理胎兒鼻子或口腔周圍分泌物，尤其是羊水性質(zhì)差的情況。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒與足月兒之間RDS的高危因素多樣且二者之間有差異性，產(chǎn)科醫(yī)生要對有RDS高危因素的孕婦和胎兒要進(jìn)行全方位評估，針對其對應(yīng)的高危因素采取有效措施或提早干預(yù)，預(yù)防和減少新生兒RDS的發(fā)生；兒科醫(yī)生對RDS診治應(yīng)盡快盡早，結(jié)合胎齡因素、母親圍產(chǎn)高危因素及新生兒情況等，制定合理的診療方案。