趙旭軍 阿布都艾尼·吐爾孫 田果 徐志勇

復發(fā)性髕骨脫位在臨床上比較多見,嚴重復發(fā)性髕骨脫位對患者工作、生活造成極大的痛苦,重度患者不能重新恢復工作［1］。目前國外治療髕骨脫位的方法有脛骨結節(jié)內(nèi)移、髕股支持帶內(nèi)側緊縮、外側松解、股內(nèi)側肌止點移位、MPFL 重建等手術方案,但脛骨結節(jié)內(nèi)移手術方法創(chuàng)傷大,術后患者因髕骨高壓易造成繼發(fā)性髕骨、股骨滑車軟骨破壞,患者膝關節(jié)伸曲鍛煉痛苦大,易造成膝關節(jié)粘連［2,3］。單純髕骨內(nèi)側支持帶緊縮,外側支持帶松解后期支持帶再次松弛,復發(fā)率高,股內(nèi)側肌止點移位為非解剖重建,不能恢復髕骨運動時靜力穩(wěn)定結構,手術失敗率高［4,5］?，F(xiàn)在國內(nèi)外隨著對髕股韌帶解剖及生物力學研究的深入及相應的手術方法的應用,髕骨復發(fā)性脫位的手術治療取得了滿意的療效［6］。本研究采用MPFL 治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年5 月～2019 年5 月收治的60 例復發(fā)性髕骨脫位患者作為研究對象,經(jīng)過本院倫理委員會批準,其中男19 例,女41 例；年齡27～65 歲,平均年齡(51.42±8.14)歲,均經(jīng)過患者知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①研究對象基礎信息完整；②所有患者均有2 次以上髕骨脫位史；③患者髕骨外推恐懼實驗均為陽性,膝關節(jié)磁共振(MR)檢查可見MPFL 損傷,手術方案均為重建MPFL 治療,患者術后均在指導下行康復鍛煉；④無膝關節(jié)前后交叉韌帶、內(nèi)外側副韌帶損傷。排除標準：①存在出血性疾病、神經(jīng)疾病、精神障礙及其他嚴重性疾病患者；②認知功能存在異常者；③中途因各種原因退出者。

1.3 方法 患者均給予重建MPFL 治療。自脛骨結節(jié)內(nèi)下2 cm 處做一縱行切口,長約3 cm,鈍性分離軟組織暴露鵝足,充分游離半腱肌肌腱,切斷內(nèi)側附著點,以閉口取腱器取出半腱肌。將肌腱兩端修整后以不可吸收縫線將其末端分別編織2 cm,進行預牽張備用。其次行髕骨內(nèi)側緣縱行切口,長約2 cm,選擇髕骨內(nèi)緣中上1/3 處做2 mm 深骨槽,此處擰入2 枚聚醚醚酮(PEEK)帶線鉚釘,確定鉚釘置入堅強；將編織備用的半腱肌中部埋入骨槽,以鉚釘尾線縫合固定。在C 型臂透視下自股骨內(nèi)上髁后方至內(nèi)收肌結節(jié)1 cm 的凹陷處垂直股骨鉆入導針,確認位置良好后用直徑7 mm 的空心鉆沿導針鉆入,形成7 mm 直徑的骨道。于髕骨內(nèi)側緣分離關節(jié)囊外層并保持關節(jié)囊完整,在髕骨內(nèi)側支持帶和關節(jié)囊之間形成軟組織隧道,取已固定半腱肌置于所分離的軟組織隧道內(nèi),并將其兩尾端編織線經(jīng)導針由股骨隧道外側拉出。

1.4 觀察指標及判定標準 術后隨訪3 個月,使用Lysholm 膝關節(jié)評分表評估患者膝關節(jié)功能［7］,其中包含跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等方面,總分100 分,分數(shù)越高提示膝關節(jié)功能越強,反之分數(shù)越低提示膝關節(jié)功能越差。使用NRS［8］對兩組治療前后疼痛程度進行評估,該表由0～10 這11 個數(shù)字表示,0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。采用生活質量量表(QOL)［9］評分評估患者生活質量,包含食欲、精神、睡眠、日常生活等項目,每項總分60 分,生活質量：<20 分為極差,21～50 分為中等,51～60 分為良好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后Lysholm 膝關節(jié)評分與NRS 評分對比 治療后,患者的Lysholm 膝關節(jié)評分高于治療前,而NRS 評分低于治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 60 例患者治療前后Lysholm 膝關節(jié)評分與NRS 評分對比 (-x±s,分)

2.2 患者治療前后生活質量評分對比 治療后,患者的食欲、精神、睡眠、日常生活評分均高于治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 60 例患者治療前后生活質量評分對比 (,分)

表2 60 例患者治療前后生活質量評分對比 (,分)

注：與對照組對比,aP<0.05

3 討論

人體下肢的骨性解剖異常、骨對合關系異常、股四頭肌力量失衡、髕股韌帶及關節(jié)囊張力失衡等都是引起復發(fā)性髕骨脫位的常見原因［10］。故膝關節(jié)外翻畸形、脛骨結節(jié)外移、脛骨外旋、股骨前傾角增大、髕骨發(fā)育不良等任何使Q 角增大的因素都可導致髕骨運動軌跡改變,在外傷的誘因下發(fā)生髕骨外脫位。這些患者首次發(fā)生髕骨外側脫位時多處于青少年時期,且女性多于男性［11,12］。

膝關節(jié)內(nèi)側穩(wěn)定結構包括MPFL、內(nèi)側半月板髕骨韌帶、內(nèi)側髕骨脛骨韌帶及內(nèi)側支持帶；其中MPFL是維持髕股關節(jié)穩(wěn)定最重要的結構,具有防止其外側脫位的作用,所以重建MPFL 對于重建髕骨內(nèi)側穩(wěn)定結構,恢復髕股關節(jié)穩(wěn)定性意義重大［13,14］。研究證實［15］,雖然MPFL 對髕骨運動軌跡的調控機制不明,但髕骨外側脫位的主要病理解剖學基礎仍為MPFL 松弛或損傷。在臨床MPFL 重建手術中,其股骨止點的定位至關重要,因股骨止點面積較小多采用單束重建,容易確定等長點。本次研究結果表明,治療后,患者的Lysholm 膝關節(jié)評分高于治療前,而NRS 評分低于治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后,患者的食欲、精神、睡眠、日常生活評分均高于治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因：重建MPFL 治療髕骨復發(fā)性脫位是基于膝關節(jié)解剖學和生物力學研究基礎上的一門技術,該技術恢復了髕骨脫位膝關節(jié)靜力穩(wěn)定結構,操作簡便,療效肯定。MPFL 位于膝關節(jié)內(nèi)側三層結構中的第二層,起于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結節(jié)之間的骨面,向前止于髕骨內(nèi)緣上半部分,緊鄰股內(nèi)肌斜束的下緣［16,17］。MPFL 是髕骨內(nèi)側主要靜力穩(wěn)定結構,MPFL兩點間的距離隨膝關節(jié)屈曲角度變化而變化,張力也不斷變化,膝關節(jié)完全伸直時緊張,對髕骨的限制力最強,隨著膝關節(jié)屈曲,MPFL 逐漸松弛。MPFL 重建可以選擇的移植物很多,大體為自體移植物,異體移植物和人工韌帶,一般MPFL 的長度為50 mm 左右,根據(jù)不同的固定技術,所需肌腱長度為15～20 cm,多數(shù)情況下自體的股薄肌腱、半腱肌腱都能滿足要求。股骨內(nèi)上髁后方距離內(nèi)收肌結節(jié)約1 cm 的凹陷處為股骨止點的最佳點。若股骨止點過近會使髕骨內(nèi)側面與股骨壓力增高：反之會造成重建韌帶過度緊張,導致重建MPFL無效［18］。使用半腱肌時,股骨隧道直徑一般≤7 mm,如采取其他移植物則需據(jù)具體移植物進行調整,而隧道深度需在20 mm 以上。髕骨止點的中心位于髕骨內(nèi)緣的中上l/3,定位較為簡單。本組患者術后均采取卡盤支具固定患肢6 周,術后第2 天即積極行功能鍛煉,術后4 周時患肢屈膝需達到90°。

綜上所述,復發(fā)性髕骨脫位患者采取重建MPFL治療后,可顯著提升患者膝關節(jié)功能,減少疼痛,提升生活質量,此方法可廣泛應用于臨床。