譚洛卿 何錦安 李勝松

本研究旨在通過富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)、體外沖擊波(extrocorporeal shock wave,ESW)聯(lián)合治療下肢長(zhǎng)管狀骨非感染性骨不連,觀察此非手術(shù)治療方案對(duì)提高骨愈合質(zhì)量的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2019 年3 月本院收治的90 例下肢長(zhǎng)管狀骨非感染性骨不連患者作為研究對(duì)象?；颊呓?jīng)過一次手術(shù)(包含：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定以及支架外固定)后隨訪6～12 個(gè)月,均發(fā)現(xiàn)骨折處無愈合跡象,符合骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除感染性骨不連等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為ESW 組、PRP 組、PRP+ESW 組,每組30 例。ESW 組中男16 例,女14 例；年齡29～55 歲,平均年齡(37.84±6.87)歲；病程8～12 個(gè)月,平均病程(10.54±0.85)個(gè)月。PRP 組中男15 例,女15 例；年齡28～56 歲,平均年齡(38.01±6.90)歲；病程8～11 個(gè)月,平均病程(10.38±0.80)個(gè)月。PRP+ESW 組中男17 例,女13 例；年齡28～55 歲,平均年齡(38.99±5.93)歲；病程8～12 個(gè)月,平均病程(10.41±0.81)個(gè)月。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍倬橥猓槐狙芯拷?jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：治療6 個(gè)月后失敗,且>3 個(gè)月無任何愈合傾向,X 線顯示：①骨折端間有間隙且間隙清楚,甚至中間存在較大的間隙；②骨折端硬化,骨折面光滑、清晰；③骨折端萎縮、疏松；④骨髓腔封閉,骨痂間無任何骨小梁形成、通過；⑤關(guān)節(jié)形成,臨床上通常認(rèn)為骨折端硬化和骨髓腔閉塞是骨不連的先兆。

1.2 方法 ESW 組患者采用ESW 治療,PRP 組患者采用PRP 治療,PRP+ESW 組患者采用PRP、ESW 聯(lián)合治療。具體如下。

1.2.1 PRP 治療 PRP 制備方法：用預(yù)置(抗凝劑：全血為1∶9)的50 ml 注射器,抽取患者50 ml 靜脈血放在離心管中,離心半徑15 cm,轉(zhuǎn)速2000 r/min,進(jìn)行10 min 的離心。離心后棄去底層紅細(xì)胞,搖勻剩余液體。再在相同條件下進(jìn)行離心,再將3/4 的上清液棄去,余液即PRP。用注射器A 抽取備用；在5 ml 10%氯化鈣溶液中加入牛凝血酶粉末8000 單位,取4 ml 備用。PRP 組與PRP+ESW 組應(yīng)用PRP 治療,方法：在影像學(xué)輔助下,從不同的方向?qū)芍ё⑸淦鞔┤牍钦鄱?針頭在骨折端中央碰觸,再在骨折區(qū)域注入,使患處有血小板凝膠生成。

1.2.2 ESW 治療 移植后第7、14 天,ESW 組與PRP+ESW 組行ESW 治療。ESW 治療方法：患處接受ESW治療(瑞士EMS 的Swiss Dolor Clast 體外沖擊波治療儀),在患處涂耦合劑,將ESW 治療頭垂直于患處,設(shè)定壓力4.0 bar,頻率為6 Hz,沖擊次數(shù)為2000 次。治療中可根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整壓力,每次治療后由物理治療師輔助進(jìn)行一次深度的跖筋膜及小腿腓腸肌拉伸治療。ESW 治療1 次/周,分別于治療開始后前6 周的每周同一天接受ESW 治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組治療效果及骨痂、骨折線影像學(xué)評(píng)分。

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)X 線診斷結(jié)果以及癥狀改善情況進(jìn)行臨床療效判定［2］,治愈：拆除固定裝置后下肢平地連續(xù)行走10 步；局部無腫脹、壓痛及縱向叩擊痛；骨不連部位無異?；顒?dòng)；X 線診斷骨折線并有連續(xù)骨痂出現(xiàn)。好轉(zhuǎn)：未達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn),但X 線攝片示骨折線模糊,骨折斷端可見明顯骨痂。無效：骨不連部位無明顯骨痂生長(zhǎng),無愈合跡象,骨髓腔封閉。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 骨痂影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組治療前以及治療3、6、8 個(gè)月后骨痂影像學(xué)評(píng)分。其中骨痂影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1 級(jí)為0 分,即骨折端無骨痂；2 級(jí)為1 分,即有云霧狀骨痂在骨折端出現(xiàn)；3 級(jí)為2 分,即有骨痂在骨折端一側(cè)出現(xiàn)；4 級(jí)為3 分,即有骨痂在骨折端兩側(cè)出現(xiàn)；5 級(jí)為4 分,即有結(jié)構(gòu)性骨痂形成；6 級(jí)為5 分,即外骨痂中度吸收；7 級(jí)為6 分,即外骨痂完全吸收［3,4］。

1.3.3 骨折線影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組治療前以及治療3、6、8 個(gè)月后骨折線影像學(xué)評(píng)分。骨折線影像學(xué)評(píng)分越高,說明患者預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較 ESW 組與PRP 組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PRP+ESW 組治療總有效率為93.33%,高于ESW 組的60.00%、PRP組的56.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組治療效果比較［n(%)］

2.2 三組治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分比較 治療前,三組骨痂影像學(xué)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、6、8 個(gè)月后,三組骨痂影像學(xué)評(píng)分均較本組治療前升高,且PRP+ESW 組骨痂影像學(xué)評(píng)分顯著高于ESW 組、PRP 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療8 個(gè)月后,三組骨痂影像學(xué)評(píng)分較本組治療6 個(gè)月后有所降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分比較 (,分)

表2 三組治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分比較 (,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與本組治療6 個(gè)月比較,bP<0.05；與PRP+ESW 組比較,cP<0.05

2.3 三組治療前后骨折線影像學(xué)評(píng)分比較 治療前,三組骨折線影像學(xué)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、6、8 個(gè)月后,三組骨折線影像學(xué)評(píng)分均較本組治療前升高,且PRP+ESW 組骨折線影像學(xué)評(píng)分顯著高于ESW 組、PRP 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療8 個(gè)月后,三組骨折線影像學(xué)評(píng)分較本組治療6 個(gè)月后有所降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組治療前后骨折線影像學(xué)評(píng)分比較 (,分)

表3 三組治療前后骨折線影像學(xué)評(píng)分比較 (,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與本組治療6 個(gè)月比較,bP<0.05；與PRP+ESW 組比較,cP<0.05

3 討論

目前ESW 已視為骨不連保守治療的首選。但經(jīng)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)［5,6］,單一治療效果欠佳,且隨著治療時(shí)間的推移,患處會(huì)出現(xiàn)愈合變差的情況,現(xiàn)為探究何種方式能改善此情況,特做此研究。

本研究結(jié)果顯示,ESW 組與PRP 組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PRP+ESW 組治療總有效率為93.33%,顯著高于ESW 組的60.00%、PRP組的56.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3、6、8 個(gè)月后,三組骨痂、骨折線影像學(xué)評(píng)分均較本組治療前升高,且PRP+ESW 組骨痂、骨折線影像學(xué)評(píng)分顯著高于ESW 組、PRP 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療8 個(gè)月后,三組骨痂、骨折線影像學(xué)評(píng)分較本組治療6個(gè)月后有所降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析,PRP 屬于生物材料,其中的促血管形成生長(zhǎng)因子在骨折愈合過程中起重要的作用,血小板來源生長(zhǎng)因子在骨折修復(fù)和愈合過程中可刺激骨細(xì)胞的活動(dòng),與骨骼的生長(zhǎng)有特殊的相關(guān)性［7,8］。PRP是一種從自身提取的血小板濃縮物,血小板濃度是正常人體血液中血小板計(jì)數(shù)的4～5 倍［9,10］。PRP 中含有多種生長(zhǎng)因子,其中含有的血小板生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子在骨修復(fù)早期反應(yīng)發(fā)揮重要作用,有助于低愈合能力組織再生［11,12］。ESW 是一種非侵入性治療,具有療效可靠、無創(chuàng)、組織損傷小等優(yōu)點(diǎn),其在該疾病的治療已得到臨床多年實(shí)踐的認(rèn)可。將兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用,可促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述,采用ESW 聯(lián)合PRP 治療下肢長(zhǎng)管狀骨非感染性骨不連臨床效果顯著。