李煜

ESD 屬于內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展而來(lái)的新技術(shù),該手術(shù)技術(shù)能夠提高患者生活質(zhì)量,主要應(yīng)用與上消化道早期及癌前病變的治療［1］。ESD 與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等有點(diǎn),與傳統(tǒng)外科手術(shù)的效果相同。遲發(fā)性出血為ESD 為最常見(jiàn)的并發(fā)癥,在術(shù)中損傷黏膜下血管受到損傷。服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血栓藥物,血管功能性差、微循環(huán)存在障礙,導(dǎo)致在ESD 中電凝止血效果不佳,術(shù)后潰瘍愈合會(huì)發(fā)生延遲,增加了遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。遲發(fā)性出血應(yīng)采用進(jìn)一步輸血或干預(yù)治療,預(yù)見(jiàn)性干預(yù)遲發(fā)性出血能夠降低患者風(fēng)險(xiǎn)［2］。醫(yī)用組織膠具有很好的防漏、粘附、固定作用,已經(jīng)廣泛引用于消化道手術(shù)及食道靜脈曲張等的治療。本次研究服用阿司匹林和氯吡格雷患者上消化道早癌及癌前病變ESD 后利用醫(yī)用組織膠噴灑創(chuàng)面預(yù)防遲發(fā)性出血的療效及安全性,現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年12 月～2020 年10 月間住院治療的120 例術(shù)前服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血栓藥物的上消化道早癌及癌前病變患者,按照隨機(jī)數(shù)字分組法分為觀察組和對(duì)照組,每組60 例。觀察組中男30 例,女30 例,年齡38～69 歲,平均年齡54.3 歲；對(duì)照組中男32 例,女28 例；年齡37～66 歲,平均年齡53.4 歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者臨床診斷符合美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)消化道早癌及癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn),且胃鏡檢查結(jié)合病理檢查結(jié)果確診為早期胃癌或癌前病變患者,患者曾服用抗血栓藥物阿司匹林和氯吡格雷,均成功完成ESD,患者臨床資料完整且能完成術(shù)后隨訪,患者均簽署知情同意書,并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［3］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有其他惡性腫瘤,其他原因?qū)е碌南莱鲅?上消化道存在其他嚴(yán)重疾病,患者生命體征不穩(wěn)定,治療依從性較差,不能完成術(shù)后隨訪患者,妊娠及哺乳期女性。

1.4 方法 兩組患者治療前通過(guò)胃鏡注氣注水檢查胃壁完好性,建立靜脈通道,檢查注射針的完好及通暢性。保證患者生命體征平穩(wěn),準(zhǔn)備好輸血用的備用血漿?；颊卟捎梦哥R檢查體位進(jìn)行治療,如出血量較大,需要選擇右側(cè)臥位治療,避免影響胃底視野。

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)于ESD 術(shù)遲發(fā)性出血者采用金屬夾閉止血,將金屬夾推送器推送到內(nèi)鏡,對(duì)潰破處血管的兩側(cè)使用金屬夾夾閉,觀察5 min后未發(fā)生出血情況,可結(jié)束治療。

1.4.2 觀察組 治療前用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗保證視野良好,治療中利用生理鹽水、醫(yī)用組織膠、空氣三明治法,將出血部位充分暴露,用透明帽法輔助,現(xiàn)將預(yù)充好的生理鹽水注射針經(jīng)活檢通道送入出血病灶處,將針尖傾斜刺入潰瘍部位血管,針鞘內(nèi)發(fā)生回血時(shí)將注射器倒立并依次將醫(yī)用組織膠和空氣推入,推注完畢后迅速拔除針尖,用針鞘加壓注射點(diǎn)見(jiàn)出血停止血管發(fā)白,可將內(nèi)鏡拔出［4］。

術(shù)后患者應(yīng)禁食禁水4 h,住院期間給予半托拉唑鈉靜脈滴注抑制胃酸分泌,鋁鎂加混懸液口服保護(hù)胃黏膜,患者出院后也繼續(xù)服用鋁鎂加混懸液和泮托拉唑鈉腸溶膠囊,治療后1 個(gè)月進(jìn)行胃鏡復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄比較兩組患者出血情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血情況 觀察組患者止血率100.0%,醫(yī)用組織膠用量1.68 ml,注射點(diǎn)位1.88 個(gè)；對(duì)照組患者止血率88.3%,金屬夾用1.83 個(gè)。觀察組1 例患者在術(shù)后第2 天再出血,用醫(yī)用組織膠治療后止血成功；對(duì)照組患者有7 例在術(shù)后2～6 d 內(nèi)再次出血,在內(nèi)鏡下用醫(yī)用組織膠治療后止血成功。觀察組即刻止血率100.0%高于對(duì)照組的88.3%,再出血率1.7%低于對(duì)照組的11.7%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出血情況比較［n(%)］

2.2 不良反應(yīng) 觀察組患者術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性上腹疼痛1 例、嘔吐3 例、惡性3 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為11.7%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率0 低于對(duì)照組的11.7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

消化道腫瘤為全球范圍內(nèi)最為常見(jiàn)的腫瘤類型,死亡率局全球第二,發(fā)病率局全球前五。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,消化道腫瘤的早期診斷取得了巨大進(jìn)步。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)成為治療消化道黏膜病變最為常見(jiàn)的微創(chuàng)術(shù)式,與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較具有患者耐受性好、臨床有效性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［5］。

上消化道早癌或早期癌變患者多采用手術(shù)治療,內(nèi)徑黏膜下剝離術(shù)ESD 為在黏膜下注射藥物,再利用電刀對(duì)固定的病變黏膜層和肌層進(jìn)行剝離的微創(chuàng)手術(shù)。ESD 主要手術(shù)步驟包括,明確病灶的范圍和浸潤(rùn)深度,在手術(shù)前結(jié)合超聲內(nèi)鏡和窄帶成像技術(shù)對(duì)病變性質(zhì)和侵潤(rùn)深入通過(guò)放大染色內(nèi)鏡來(lái)確定［6］。在術(shù)中標(biāo)記病灶的范圍,在病灶外側(cè)行黏膜下注射,將黏膜下層和肌層進(jìn)行分離。對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離,對(duì)于舉征陽(yáng)性的病灶沿著標(biāo)記范圍逐漸將病變部位剝離或切除,盡可能保證病灶的完整性。在剝離病灶后及時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理,可采用電凝止血、金屬夾夾閉止血、醫(yī)用組織膠噴灑止血等方法處理,能夠有效預(yù)防術(shù)后穿孔或發(fā)生遲發(fā)性出血并發(fā)癥。ESD 能夠?qū)⒅睆?2 cm 的病灶整塊切除,獲得整塊切除的完整性,降低了局部復(fù)發(fā)率,并且能有效提高術(shù)后病理組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確度。

隨著我國(guó)ESD 技術(shù)的不斷發(fā)展應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣泛,已經(jīng)成為上消化道早期及癌前病變的首選治療方法。在ESD 手術(shù)過(guò)程中不但會(huì)切除掉大量的癌變點(diǎn),還能保留完整的腫瘤信息。傳統(tǒng)外科手術(shù)有較明顯的潰破面,容易發(fā)生術(shù)后出血。遲發(fā)性出血與患者總膽紅素、凝血酶原時(shí)間有直接關(guān)系,而在術(shù)前服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血栓藥物患者,會(huì)因機(jī)體凝血因子減少,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),導(dǎo)致遲發(fā)性出血傾向增加。

ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為0.2%～9.5%之間,多數(shù)患者會(huì)在術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生,也有患者術(shù)后幾天或幾周后發(fā)生,出現(xiàn)明顯的黑便、嘔吐情況,如不及時(shí)診治容易導(dǎo)致失血性休克,嚴(yán)重還會(huì)危及患者生命,此時(shí)患者需要緊急內(nèi)鏡下止血或轉(zhuǎn)外科手術(shù)止血治療。術(shù)后患者病情觀察和出血誘導(dǎo)因素控制十分重要。遲發(fā)性出血大多發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi),血小板聚集、血小板凝固、纖維蛋白凝塊等均有胃內(nèi)pH 有直接關(guān)系。當(dāng)pH<6.8 偏酸性時(shí),血小板聚集和凝固功能就會(huì)受損,當(dāng)胃內(nèi)pH<5.4 時(shí)則會(huì)導(dǎo)致血液凝固功能完全喪失,而胃內(nèi)pH<4 時(shí)則纖維蛋白凝塊就會(huì)溶解。對(duì)胃內(nèi)酸堿情況判斷,越早期、快速的抑酸治療對(duì)于預(yù)防遲發(fā)性出血有重要作用。

金屬夾夾閉為物理止血治療,其對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎或縫合,利用物理機(jī)械阻力阻斷出血,以加速血小板和血栓的形成,從而減少出血情況,降低出血率,但因器械條件限制適用于直徑<0.3 cm 的血管及出血病灶。本次研究中對(duì)于潰瘍性出血的止血效果略差,特別是潰瘍大小>2 cm 的患者,因潰瘍邊緣較從脆弱,用金屬夾很難夾閉。

醫(yī)用組織膠早期被應(yīng)用與血管栓塞介入治療中,其主要成分為氰基丙烯酸正丁酯能夠快速固化水溶性注射液,在與血液接觸后幾秒內(nèi)就可發(fā)生聚合及固化反應(yīng),從而起到止血的目的［7］。醫(yī)用組織膠的作用機(jī)制為離子相互集合發(fā)生聚合反應(yīng),使組織產(chǎn)生永久性聚合栓塞物,在此聚合過(guò)程中產(chǎn)生較低熱量,但是不產(chǎn)生生物學(xué)反應(yīng),能夠起到有效栓塞的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道,運(yùn)用醫(yī)用組織膠對(duì)上消化道出血止血栓塞有非常安全有效的作用,特別是對(duì)于固體栓塞劑達(dá)不到的出血點(diǎn),或因藥物及患者自身凝血功能發(fā)生障礙時(shí)醫(yī)用組織膠能夠起到較好的止血效果。本次研究結(jié)果顯示,觀察組即刻止血率100.0%明顯高于對(duì)照組的88.3%(P<0.05)；觀察組的再出血率1.7%低于對(duì)照組的11.7%(P<0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率0 明顯低于對(duì)照組的11.7%(P<0.05)。在治療中采用生理鹽水、醫(yī)用組織膠、空氣聯(lián)用的方案,能夠保證醫(yī)用組織膠在精準(zhǔn)進(jìn)入血管后達(dá)到栓塞出血的效果,并且不會(huì)導(dǎo)致黏膜發(fā)生缺血性壞死。但是目前醫(yī)用組織膠的價(jià)格較高,相信隨著醫(yī)用組織膠費(fèi)用的降低,能夠?yàn)橄莱鲅獛?lái)新的技術(shù)手段。

綜上所述,醫(yī)用組織膠對(duì)阿司匹林和氯吡格雷服用者上消化道早癌及癌前病變ESD 后預(yù)防遲發(fā)性出血的效果明顯,且治療不良反應(yīng)發(fā)生率與傳統(tǒng)金屬夾止血比較明顯降低,可在臨床中廣泛應(yīng)用。