顏世香 李晶晶 劉培培 段曉慧

腦卒中偏癱側(cè)肢體康復期間出現(xiàn)疼痛的原因很多，其中包括肢體肌肉痙攣、骨性關節(jié)炎、關節(jié)僵直、軟組織粘連等，其中足踝部廢用性骨質(zhì)疏松癥多見，治療不及時可引起癥狀加重，甚至出現(xiàn)骨折，嚴重影響康復療效。德州市中醫(yī)院采用三棱針穿刺后補腎祛瘀湯內(nèi)服,同時進行康復鍛煉治療偏癱后繼發(fā)足踝部廢用性骨質(zhì)疏松癥，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月—2019年1月德州市中醫(yī)院收治腦卒中偏癱后遺癥患者4610例，其中左側(cè)偏癱2006例，右側(cè)2604例。66例符合研究標準患者按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組,其中觀察組33例,男15例,女18例;年齡60～78歲,平均65.5歲;左14例,右19例。對照組33例,男17例,女16例;年齡62～73歲,平均67.6歲；左13例,右20例。2 組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)德州市中醫(yī)院倫理委員會同意

1.2 納入與排除標準納入標準:①腦卒中單側(cè)肢體偏癱，腦卒中經(jīng)系統(tǒng)治療后病情穩(wěn)定；②患肢肌力2～3級；③足踝部骨密度(BMD)均低于-2.5 SD；④同時患處皮膚感覺過敏或輕微用力按壓可引起局部劇烈疼痛；皮膚變薄發(fā)亮，對涼熱溫度敏感、皮色紫暗，多汗或干燥，軟組織(包括皮膚、指甲、毛發(fā))出現(xiàn)營養(yǎng)不良；⑤典型的X射線可見斑片狀骨質(zhì)疏松；⑥所有患者均自愿參加。排除標準:①不符合上述納入標準者；②合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)的原發(fā)疾病者；③其他疾病影響到骨骼系統(tǒng)者,如糖尿病合并神經(jīng)血管變性、類風濕性關節(jié)炎、尿毒癥等；④對中藥成分過敏者。

1.3 治療方法觀察組：采用三棱針穿刺聯(lián)合補腎祛瘀湯內(nèi)服,同時進行康復鍛煉；對照組：鈣爾奇D內(nèi)服，同時進行康復鍛煉。三棱針治療: 操作者外科洗手戴無菌手套,常規(guī)消毒足踝部皮膚,尋找阿是穴，對其局部麻醉，將三棱針快速刺入骨皮質(zhì)2～3 mm,然后快速拔出,擠出少量血,用無菌棉球按壓止血。取涌泉、太沖、太白、昆侖、太溪、解溪及三陰交，對其局部麻醉，在穴位周圍用紗布進行反復揉搓,使血液積聚在穴位處,將三棱針快速刺入皮下3～5 mm放血,無菌棉球按壓，定時換藥。所有患者創(chuàng)口10～14 d愈合,未出現(xiàn)軟組織感染、血腫等并發(fā)癥。中藥治療:補腎祛瘀湯方劑組成:熟地黃30 g,肉蓯蓉、骨碎補、牛膝、補骨脂各15 g,紅花、川芎、乳香、沒藥、丹參、當歸各12 g,雞血藤、伸筋草、透骨草各10 g，甘草6 g。每日1劑,水煎分2次內(nèi)服，連續(xù)服用6周?？祻湾憻?采用主動屈伸患側(cè)膝關節(jié)及踝關節(jié)，每次要求膝關節(jié)伸直，股四頭肌繃緊，足踝盡力背伸，小腿三頭肌繃緊，每次30 min,每天2次，順足踝經(jīng)絡用按摩、揉擦、擊打、拿捏等理筋手法治療30 min,每天2次。

1.5 療效評價標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]。顯效:疼痛完全緩解,肢體腫脹消失或明顯消退,皮膚色澤恢復正常，下肢行走功能較治療前明顯改善；有效：疼痛減輕可耐受,肢體腫脹減輕,下肢行走功能較治療前部分恢復；無效:疼痛無緩解，足踝腫脹、僵直，下肢行走功能無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后休息痛評分對比2組患者治療前休息痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療2、4、6周觀察組患者的休息痛改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前及治療后2、4、6周休息痛評分對比 (例，

2.2 2組患者治療前后行走痛評分對比2組患者治療前、治療2周行走痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療4、6周觀察組患者的行走痛改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前及治療后2、4、6周行走痛評分對比

2.3 2組患者治療6周后臨床療效對比2組患者治療6周后均獲得隨訪，治療6周臨床療效對比：觀察組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療6周后臨床療效對比 (例，%)

3 討論

腦卒中偏癱側(cè)肢體使骨骼失去正常肌肉收縮運動功能，再加長期臥床對機體的零負荷作用，導致骨形成和骨吸收失偶聯(lián)，使骨吸收大于骨形成，機體骨礦含量減少，骨小梁變稀疏，骨量丟失，骨強度下降，從而誘發(fā)廢用性骨質(zhì)硫松癥[3]。在不同階段，廢用性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率并不相同，當患者臥床4周時，髂骨松質(zhì)骨骨量開始下降，至臥床25周時骨量下降約33%；臥床后3～10個月為骨量丟失的高危階段,該階段廢用性骨質(zhì)硫松癥的發(fā)病率高達42.9%～46.9%[4]。西醫(yī)治療方法包括沖擊波療法、激光、磁療以及降鈣素、雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物口服。早期強調(diào)康復功能鍛練,鼓勵患者主動活動鄰近關節(jié)，早期下床負重行走。

廢用性骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)學中尚無明確的病名與之相對應,根據(jù)臨床辨證,屬中醫(yī)學“骨痹”及“痿證”范疇，治療以補腎健骨、祛風散寒除濕、舒通經(jīng)絡為主，中藥多以口服、熏洗為主，針灸、三棱針等治療本病的文獻報道很少。絡病理論產(chǎn)生于中醫(yī)學基礎理論,并將中醫(yī)學基礎理論進一步發(fā)展并創(chuàng)新。絡脈是氣血津液輸送貫通的樞紐和通路, 氣血津液運行輸布的功能紊亂會導致絡中氣機郁滯、血行不暢、或津液停滯等病變，日久則氣、津、痰、血互結(jié)， 變生諸病, 故而營衛(wèi)氣血、津液運行失常是絡病的基本病理環(huán)節(jié)[5]。骨骼組織所需的營養(yǎng)成分是依賴骨絡輸送到骨組織內(nèi)而發(fā)揮營養(yǎng)作用。因而骨絡失養(yǎng)是骨質(zhì)疏松癥病變的病理基礎。應用絡病理論可更好地解釋偏癱側(cè)肢體長期臥床后骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生,并對本類疾病的治療有著指導作用。絡病產(chǎn)生的原因為腦卒中肢體活動不利致長期臥床,本虛氣弱,其次感受六淫之邪或內(nèi)傷七情、飲食勞倦、毒邪損傷絡脈氣血,從而影響營衛(wèi)氣血津液運行、輸布失常,最終出現(xiàn)絡脈瘀滯,痹阻不通或失養(yǎng)。氣血對骨的滋養(yǎng)是骨骼保持正常形態(tài)和正常功能的關鍵,其對骨骼的溫煦、充灌、營養(yǎng)作用,是通過經(jīng)脈傳輸,最終由骨絡滲灌作用而實現(xiàn)，骨骼組織的濡養(yǎng)依賴于機體經(jīng)脈的分支絡系統(tǒng),絡系統(tǒng)遍及全身組織,其中走行有氣血,所以絡系統(tǒng)中氣血充盛[6]。當絡系統(tǒng)運行正常時,骨骼可以得到很好的濡養(yǎng),但是腦卒中后肢體長期制動,絡系統(tǒng)遭到破壞,骨骼失于濡養(yǎng),最終導致骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生。

廢用性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病以正氣不足、筋骨失養(yǎng)為本,絡脈虛損與絡脈瘀阻是骨質(zhì)疏松發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié),亦可理解為骨質(zhì)疏松發(fā)展過程中的“標”之所在,故在骨質(zhì)疏松的治療中,“本”固然重要,但“標”亦不可忽視,且標之階段、輕重、夾雜亦需仔細甄別[7]。針對足踝廢用性骨質(zhì)疏松癥局部絡脈虛損與絡脈瘀阻，作者采用三棱針取涌泉穴、太沖穴、太白穴、昆侖穴、太溪穴、解溪穴及三陰交刺絡放血，使穴位出入處遭到破壞之絡脈氣運行重新恢復通暢,血流無阻。足踝部損傷并長期制動必然導致局部瘀血,經(jīng)絡不暢,瘀不去新不生，不通則痛,致局部形成明顯的壓痛點，即是阿是穴,用三棱針刺破骨皮質(zhì)，并擠出瘀血，瘀祛則新生，局部瘀血消散吸收,通則不痛。觀察組患者足踝部位經(jīng)三棱針治療，2周時休息痛4周時行走痛明顯緩解，說明三棱針破血祛瘀能較早的有效緩解局部疼痛癥狀，早期疼痛的緩解促使患者積極配合康復鍛煉。

中醫(yī)在辨證論治強調(diào)整體觀念，中醫(yī)治病不僅局限于病變部位，更調(diào)理臟腑氣血，審因論治，骨痿為久病入絡，久痛入絡，形成絡病，遵循“絡以通為用”的治療原則,補益肝腎、活血通絡是骨質(zhì)疏松癥的有效治法[8]，觀察組選用熟地黃、肉蓯蓉、補骨脂、骨碎補補腎填精,其中熟地黃、肉蓯蓉補腎通絡;補骨脂、骨碎補助腎陽、強腰膝,對于腎虛絡脈空虛,所謂腎虛氣流滯者,可達補絡、宣絡、營絡之目的。《靈樞·本藏》云:“血和則經(jīng)脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節(jié)清利矣”，故治療本病應重視活血通絡[6]。觀察組選用當歸、紅花、川芎、乳香、沒藥、丹參、牛膝活血止痛、化瘀通絡;雞血藤、伸筋草、透骨草祛風散寒，加強絡病治療效果。

三棱針刺絡放血，使病變局部瘀祛則新生，補腎祛瘀湯補腎通絡，調(diào)理臟腑氣血，使全身體表的絡系統(tǒng)受到藥物作用,作用效果更好。在絡病理論指導下,補腎祛瘀湯合并三棱針穿刺治療足踝部廢用性骨質(zhì)疏松癥，療效明顯,值得臨床應用推廣。