孫繼高 趙偉 朱瑞征 傅繁譽(yù) 譚彪 李文龍 薛志鵬 王榮田 陳衛(wèi)衡*

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院， 北京 100102

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院， 北京 100029

3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)， 貴州 貴陽(yáng) 550005

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。2006年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者近7 000萬(wàn)，骨量減少者已超過(guò)2億人，而2016年我國(guó)60歲以上的老年骨質(zhì)疏松患病率達(dá)36%，說(shuō)明骨質(zhì)疏松已成為我國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-3]。骨質(zhì)疏松癥可防、可治，要加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)人群的早期篩查與識(shí)別[4]。本研究的骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群指年齡40～70歲、具有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的骨量正?；蛘吖橇繙p少人群，特別是低骨量的人群。骨質(zhì)疏松的評(píng)估工具與評(píng)價(jià)指標(biāo)眾多，目前未有對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群篩選流程與監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的統(tǒng)一描述。德?tīng)柗品ㄓ址Q專家調(diào)查法，就某一領(lǐng)域問(wèn)題對(duì)一組選定的專家進(jìn)行征詢，經(jīng)過(guò)多次調(diào)查統(tǒng)計(jì)和反饋修正，使專家意見(jiàn)集中趨于一致，是獲得共識(shí)意見(jiàn)的有效方法[5-6]。因此，本研究運(yùn)用德?tīng)柗品ㄑ芯亢秃Y選骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)估工具和評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床辨識(shí)篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群、設(shè)計(jì)干預(yù)計(jì)劃提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在方法學(xué)專家指導(dǎo)下，查閱國(guó)內(nèi)外骨質(zhì)疏松防治指南及有關(guān)評(píng)估工具、影響因素、評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)，結(jié)合專家咨詢意見(jiàn)以及課題組前期研究成果，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。

1.2 問(wèn)卷內(nèi)容

問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：(1)項(xiàng)目介紹、填寫說(shuō)明和專家知情同意；(2)專家基本資料：姓名、年齡、性別、工作年限、單位、職稱、研究方向、聯(lián)系方式等；(3)問(wèn)卷選擇部分主要包括篩查工具、輔助檢查、中醫(yī)辨識(shí)條目、評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)問(wèn)卷留有空白項(xiàng)供專家補(bǔ)充問(wèn)卷未提及的內(nèi)容和充分發(fā)表自己的意見(jiàn)。

1.3 第一輪問(wèn)卷

根據(jù)前期文獻(xiàn)研究結(jié)果及專家意見(jiàn)，初步建立骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群辨識(shí)篩選調(diào)查問(wèn)卷，讓專家根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)賦值，并補(bǔ)充其他重要的骨質(zhì)疏松評(píng)估手段、輔助檢查和評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 第二輪問(wèn)卷

通過(guò)對(duì)第一輪問(wèn)卷的整理分析，根據(jù)專家意見(jiàn)增加專家補(bǔ)充的內(nèi)容，形成第二輪骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群辨識(shí)調(diào)查問(wèn)卷。

1.5 指標(biāo)計(jì)分與量化

問(wèn)卷調(diào)查中的指標(biāo)選擇均采用9分Likert評(píng)分系統(tǒng)，其中1～3分代表“不重要”，4～6分代表“一般重要”，7～9分代表“非常重要”。

1.6 專家遴選

參加問(wèn)卷調(diào)查的專家均為國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院或高等科研院所長(zhǎng)期從事骨科、內(nèi)分泌科、老年病科、放射科及藥學(xué)專家，包括中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，副高級(jí)及以上職稱，并在骨質(zhì)疏松領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和一定知名度。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷發(fā)放及回收情況

第一輪調(diào)查為現(xiàn)場(chǎng)紙質(zhì)版問(wèn)卷，共發(fā)放問(wèn)卷20份，回收20份，專家積極系數(shù)為100%；第二輪調(diào)查為電子問(wèn)卷，共發(fā)放問(wèn)卷30份，回收28份，專家積極系數(shù)為93.33%。

2.2 專家基本信息

參與兩輪調(diào)查的專家來(lái)自北京、上海、廣東、福建、陜西、吉林、湖南、湖北、黑龍江、河南10個(gè)省市的20余家醫(yī)院或科研院所，在骨質(zhì)疏松領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)造詣。第二輪參與專家均參加了第一輪調(diào)查，兩輪調(diào)查專家信息基本一致。第二輪專家中男性23名(82.14%)，女性5名(17.86%)，平均年齡53歲(36～79歲)，平均工作年限29年(11～54年)，參加專家多為工作20年以上的主任醫(yī)師或教授。執(zhí)業(yè)中醫(yī)師14名(50.00%)、西醫(yī)師9名(32.14%)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師5名(17.86%)，研究方向骨科18名(64.29%)、內(nèi)分泌科5名(17.86%)、其他方向5名(17.86%)，參與專家來(lái)自不同學(xué)科與不同專業(yè)，地域分布廣泛，具有良好的權(quán)威性和地域代表性。

2.3 專家對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估工具的選擇情況

表1 專家對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度Table 1 Concentration degree and coordination degree of experts’ opinion on risk assessment tools

2.4 專家對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群輔助檢查的選擇情況

表2 專家對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群輔助檢查的意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度Table 2 Concentration degree and coordination degree of experts’ opinion on auxiliary examination for high-risk population of osteoporosis

2.5 專家對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇情況

表3 專家對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)價(jià)指標(biāo)的意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度Table 3 Concentration degree and coordination degree of experts’ opinion on outcomes for high-risk population of osteoporosis

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的辨識(shí)篩選

人體骨量水平自35～40歲開(kāi)始下降，我國(guó)也將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容[8-9]。本研究基于中醫(yī)“治未病”思想，重點(diǎn)關(guān)注骨質(zhì)疏松癥的“未病”人群，根據(jù)課題組前期研究成果和專家咨詢意見(jiàn)所確定的骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群，指年齡40～70歲、具有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的骨量正?；蛘吖橇繙p少人群，特別是低骨量的人群，若不及早發(fā)現(xiàn)和早期防治，容易發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥甚至發(fā)生骨松骨折等嚴(yán)重后果。根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果及專家意見(jiàn)，IOF一分鐘測(cè)試題陽(yáng)性[10]或絕經(jīng)后女性O(shè)STA[11]判斷為中、高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)視為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)進(jìn)行骨密度檢查進(jìn)一步確定。本研究根據(jù)專家的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)確定IOF一分鐘測(cè)試題和OSTA作為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的初篩工具，也與我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診療指南和專家共識(shí)[4，12]中的推薦情況一致。

本研究雖僅納入IOF一分鐘測(cè)試題和OSTA為風(fēng)險(xiǎn)初篩工具，但其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和檢測(cè)設(shè)備在臨床中也有一定的意義。定量超聲(quantitative ultrasound system，QUS)作為骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的初篩設(shè)備，具有一定的診斷和預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松骨折作用；骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)用于評(píng)估患者10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率；此外，骨質(zhì)疏松自我測(cè)評(píng)工具(osteoporosis self-assessment tool，OST)、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(osteoporosis risk assessment instrument，OARI)、簡(jiǎn)易計(jì)算的骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(the simple calculated osteoporosis risk estimation，SCORE)等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)上具有積極作用。臨床中可根據(jù)實(shí)際情況，參考相應(yīng)的指南或指導(dǎo)原則選擇使用[13-14]。

中醫(yī)學(xué)將骨質(zhì)疏松歸屬為“骨痿”“骨痹”等范疇，研究基礎(chǔ)深厚，中醫(yī)學(xué)的癥狀體征辨識(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松的早期預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值。有研究顯示下肢抽筋、下肢骨痛作為骨質(zhì)疏松的重要影響因素，也有研究報(bào)道目眩可以嘗試作為早期預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生的中醫(yī)癥狀之一[15-17]。根據(jù)專家對(duì)于骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)證候辨識(shí)的選擇情況，腰痛、背痛、周身疼痛、腰膝酸軟、駝背、身高變矮、下肢拘攣、倦怠乏力、下肢困重、足跟痛這10個(gè)指標(biāo)可嘗試作為辨識(shí)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的中醫(yī)評(píng)估條目，臨床上若出現(xiàn)上述癥狀體征的2條或以上，應(yīng)警惕為骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議進(jìn)一步檢查。

3.2 骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)

對(duì)于評(píng)估為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)該進(jìn)一步檢查。專家意見(jiàn)調(diào)查結(jié)果提示，應(yīng)重點(diǎn)行DXA檢查骨密度，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)及血鈣血磷檢測(cè)。DXA是目前臨床和科研常用的骨密度測(cè)量方法，也是國(guó)內(nèi)國(guó)際指南公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[18-21]。中醫(yī)證候積分采用癥候分級(jí)量化表進(jìn)行評(píng)分[22]。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)包括骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物，空腹血清Ⅰ型前膠原氨基末端肽和空腹血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽分別為反映骨形成和骨吸收代表性標(biāo)志物[4，23]?；緳z查中，應(yīng)重視血鈣、血磷，有助于鑒別骨質(zhì)疏松。其他的血、尿常規(guī)、肝、腎功能等基本檢查，胸腰椎側(cè)位X線、定量CT(quantitative computed tomography，QCT)等檢查手段，甲狀旁腺素、維生素D3等鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)及激素等生化指標(biāo)，可根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行選擇[14]。

骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群與骨質(zhì)疏松癥患者不同，其骨量正常或?yàn)榈凸橇?，所以干預(yù)方法以調(diào)整生活方式等基礎(chǔ)措施為主，根據(jù)專家意見(jiàn)也建議進(jìn)行太極拳等傳統(tǒng)功法進(jìn)行早期防治。專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的意見(jiàn)較為集中，選擇的指標(biāo)較多，其中骨密度是最受關(guān)注的指標(biāo)，用于監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)人群的骨量變化情況，是處于骨量維持還是骨量降低或增高狀態(tài)。生活質(zhì)量評(píng)分可采用健康測(cè)量量表SF-36(The Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey)[24]，中醫(yī)證候作為評(píng)價(jià)指標(biāo)也被骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)推薦[8]，平衡能力選擇“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(timed up and go test，TUG)[25]。此外，血鈣血磷、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、VAS評(píng)分、跌倒與骨折次數(shù)也是專家較為關(guān)心的評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前的臨床研究中，對(duì)不同干預(yù)措施的評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇雖沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”，但研究之間的評(píng)價(jià)指標(biāo)差異難以進(jìn)行數(shù)據(jù)的合并和進(jìn)一步分析，造成了研究數(shù)據(jù)的浪費(fèi)[26-27]。本研究中，專家對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)價(jià)指標(biāo)雖然選擇較為集中，但評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量較多、仍不統(tǒng)一，未來(lái)或可參考慢性腰背痛、股骨頭壞死、非瓣膜性房顫等疾病的核心指標(biāo)集[28-30]，建立骨質(zhì)疏松的核心指標(biāo)。

本研究運(yùn)用德?tīng)柗品?，基于骨質(zhì)疏松領(lǐng)域?qū)＜业膶氋F經(jīng)驗(yàn)，確定了骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)估工具和篩選流程，明確了輔助檢查手段及監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的辨識(shí)和防治提供參考。但由于專家人數(shù)、專業(yè)的限制及德?tīng)柗品ū旧淼娜毕荩孕枰R床的進(jìn)一步驗(yàn)證和探討。