陳甜，田玲，梁娜

全子宮切除術(shù)是子宮肌瘤根治性治療方案，對于無生育要求、病情嚴重且內(nèi)科治療無效的患者有較高的臨床應用價值[1]。但有研究[2]指出，全子宮切除術(shù)后因各種原因?qū)е玛幍罋埗擞喜涣蓟蜓舆t愈合，易引起輸卵管從腹腔內(nèi)脫出，形成輸卵管脫垂。一旦患者術(shù)后出現(xiàn)輸卵管脫垂，將出現(xiàn)陰道排液、陰道流血、下腹疼痛、性交痛等癥狀表現(xiàn)，這不僅會影響患者的日常生活與工作，還將延長治療時間，增加治療花費，造成生理上、心理上及經(jīng)濟上的多重打擊[3-4]。故尋找全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂的影響因素，指導預防干預計劃的擬定，對減少輸卵管脫垂發(fā)生、改善患者預后有積極意義。但近幾年臨床關(guān)于全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生的機制尚不明確，對于預防措施的制定不利?；诖耍举Y料將重點觀察子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生狀況，并分析輸卵管脫垂發(fā)生可能的影響因素，旨在為輸卵管脫垂的有效預防提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月醫(yī)院擬接受全子宮切除術(shù)治療的352例子宮肌瘤患者。納入標準：(1)符合《婦產(chǎn)科學》[5]中關(guān)于子宮肌瘤的診斷標準；(2)就診時自述伴有月經(jīng)增多和貧血，下腹部可捫及包塊。排除標準：(1)合并子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫或其他腫瘤疾病；(2)術(shù)前經(jīng)查宮內(nèi)嚴重感染；(3)術(shù)前盆底肌功能異常。患者年齡28～50(37.45±2.16)歲；肌瘤直徑3.7～11.6(5.92±0.82)cm；單發(fā)肌瘤223例，多發(fā)肌瘤129例。醫(yī)院倫理委員會審核本研究方案并批準實施，且患者及家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 方法 (1)術(shù)后輸卵管脫垂評估方法：術(shù)后1年統(tǒng)計2組輸卵管脫出發(fā)生情況，參照標準[6]：患者伴有陰道排液、接觸性出血，性交困難及下腹部疼痛。婦科檢查見陰道殘端出現(xiàn)息肉樣紅色贅生物，觸診及牽拉贅生物時下腹部疼痛。(2)調(diào)查方法及內(nèi)容：設計調(diào)查表，包括年齡、貧血(血紅蛋白<110 g/L)、術(shù)前陰道炎(用無菌拭子取陰道分泌物并涂于pH試紙上，與標準pH比色條對比，pH>4.5為陰道炎)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連、術(shù)中陰道放置引流管、術(shù)后感染、術(shù)后陰道殘端出血(術(shù)后半個月左右陰道殘端出血，為鮮紅色)、術(shù)后休息時間小于1個月、陰道留置引流管。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生狀況 352例子宮肌瘤患者行全子宮切除術(shù)后1年發(fā)生輸卵管脫垂8例，發(fā)生率為2.27%(8/352)。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生輸卵管脫垂患者的基線資料比較 發(fā)生輸卵管脫垂患者的貧血占比、術(shù)前陰道炎占比、術(shù)中盆腔粘連占比、術(shù)后陰道殘端出血占比、陰道留置引流管占比均高于未發(fā)生輸卵管脫垂患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生輸卵管脫垂患者的基線資料比較

2.3 子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生影響因素的回歸分析

2.3.1 單項Logistic回歸分析 以貧血(是=1，否=0)、術(shù)前陰道炎(是=1，否=0)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連(是=1，否=0)、術(shù)后陰道殘端出血(是=1，否=0)、陰道留置引流管(是=1，否=0)為自變量，以子宮肌瘤患者術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生情況作為因變量(是=1，否=0)。經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，貧血、術(shù)前陰道炎、盆腔粘連、術(shù)后陰道殘端出血、陰道留置引流管均可能是子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂影響因素的單項回歸分析

2.3.2 多元Logistic回歸分析 將單因素分析得到的影響因素納入，并納入年齡、術(shù)中陰道放置引流管、術(shù)后感染、術(shù)后休息時間<1個月進行校正，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，在校正各個因素之間的影響后，貧血、術(shù)前陰道炎、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連、術(shù)后陰道殘端出血、陰道留置引流管仍是子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂影響因素多元回歸分析

3 討論

全子宮切除是治療子宮肌瘤的基本手術(shù)方法，而輸卵管脫垂是全子宮切術(shù)后不多見并發(fā)癥，可引起陰道流液、腹痛、下腹墜痛等癥狀，患者多因下腹部不適就診[7-8]。輸卵管脫垂后不僅會對患者正常生活造成影響，多數(shù)患者還需手術(shù)治療，這將增加患者心理及經(jīng)濟方面的打擊，不利于健康生活[9]。李龍衛(wèi)等[10]對4 242例行全子宮切除術(shù)患者進行觀察，其中有6例患者在術(shù)后發(fā)生輸卵管脫垂，發(fā)生率為0.14%；而本資料結(jié)果顯示，352例子宮肌瘤患者行全子宮切除術(shù)后1年發(fā)生輸卵管脫垂8例，發(fā)生率為2.27%，明顯高于上述研究結(jié)果，可能與原發(fā)病及患者入選標準不同等原因有關(guān)。但結(jié)果仍提示，全子宮切除術(shù)后部分患者仍有輸卵管脫垂發(fā)生風險。一旦女性出現(xiàn)輸卵管脫垂，因輸卵管暴露，為細菌入侵創(chuàng)造條件，誘發(fā)感染，嚴重影響女性日常生活及工作，且多數(shù)患者需要接受手術(shù)治療，部分經(jīng)濟條件不佳的女性將難以承受；不僅如此，輸卵管脫垂還會影響夫妻生活，不利于夫妻感情和諧，多數(shù)女性甚至會產(chǎn)生嚴重的負性情緒[11]?？梢姳M早明確全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂的影響因素，并指導早期干預，對減少輸卵管脫垂發(fā)生的意義。

本資料進一步分析輸卵管脫垂發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示，貧血、術(shù)前陰道炎、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連、術(shù)后陰道殘端出血、陰道留置引流管均是子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生的影響因素。逐個分析原因：貧血：貧血患者因造血物質(zhì)(葉酸、維生素B12)缺乏，引起巨幼細胞貧血，導致細胞內(nèi)DNA合成障礙，這將影響全子宮切除術(shù)后陰道殘端的愈合，進而增加輸卵管脫垂發(fā)生風險[12-13]。對此建議，在子宮肌瘤患者行全子宮切除術(shù)前，應詳盡的采集患者病史，為患者進行全面的體格檢查，以做出準確的貧血診斷，針對患者貧血病因進行治療，以糾正貧血狀態(tài)，減少因貧血導致的輸卵管脫垂的發(fā)生。陰道炎：合并陰道炎的子宮肌瘤患者多伴有陰道瘙癢、陰道出血及尿頻、尿痛等刺激癥狀，在行全子宮切除術(shù)后，因感染將影響陰道殘端愈合，進而增加術(shù)后輸卵管脫垂風險[14-15]。建議在術(shù)前應明確子宮肌瘤患者是否合并陰道炎，對于合并者，應積極展開治療，減少因感染導致的陰道殘端愈合不良發(fā)生，繼而減少輸卵管脫垂發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連：子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)中盆腔粘連多為術(shù)中牽拉過度導致，在將子宮切除后未能完全將輸卵管、卵巢固定于盆腔側(cè)壁圓韌帶高處，部分甚至直接與陰道殘端縫合，使未固定的輸卵管活動度較大，一旦術(shù)后陰道殘端愈合不良，因腹腔與陰道相通，將增加輸卵管脫垂的幾率[16-17]。對此建議，在行全子宮切除術(shù)時應將盆腔腹膜與陰道殘端分開縫合，對陰道殘端縫合后應對腹膜反折縫合，完全分離陰道與腹腔臟器，減少腹腔與陰道相通的機會。陰道殘端出血：陰道殘端出血多因腸線松動或陰道殘端感染造成，如采取措施不當，易導致陰道殘端感染，引起創(chuàng)面愈合不良，此時若陰道與腹腔相通，則將提升輸卵管脫垂發(fā)生風險[18]。建議對于在術(shù)后3 d內(nèi)出血且量少的患者可不特殊處理，若出血持續(xù)至術(shù)后7～14 d，或出血量增加，則應采取相應措施，減少陰道殘端出血，避免因出血增加陰道殘端風險，繼而減少因感染導致的輸卵管脫垂發(fā)生。陰道留置引流管：引流管是腹腔與陰道之間的重要通道，在拔除引流管時，輸卵管殘端可順引流管拔除通道由陰道殘端脫出，導致輸卵管脫垂發(fā)生[19]。建議在術(shù)后應盡早為患者拔除引流管，在拔除時還應警惕輸卵管脫出至腹膜外間隙引起脫垂可能，同時在拔管時應囑咐患者抬高臀部，休息2 h后再活動。

綜上所述，貧血、術(shù)前陰道炎、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連、術(shù)后陰道殘端出血、陰道留置引流管均可能是子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生的影響因素，臨床可據(jù)此制定針對性干預措施，指導未來臨床干預，以預防輸卵管脫垂的發(fā)生。