馬恒哲

新生血管性青光眼是一種難治性青光眼，多由視網(wǎng)膜廣泛缺血缺氧致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)異常分泌并誘導(dǎo)生成虹膜新生血管誘發(fā)。新生血管性青光眼患者同時(shí)伴玻璃體積血使得治療更為棘手，目前復(fù)合式小梁切除術(shù)是臨床治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼常用手段，盡管一定程度上可恢復(fù)視力，但整體效果有限[1]。雷珠單抗是單克隆抗體片段，可與VEGF緊密結(jié)合而阻斷新生血管形成[2]。近年研究[3]提出，通過(guò)玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗輔助治療伴玻璃體積血新生血管性青光眼對(duì)提升手術(shù)效果有積極作用。但此疾病病理生理機(jī)制復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)涉及視力、眼局部病理生理性改變等，加用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗的確切效果如何尚無(wú)定論。本研究探究玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年8月我院伴玻璃體積血的新生血管性青光眼患者98例，根據(jù)治療方案不同分觀察組(51例)和對(duì)照組(47例)。觀察組男29例，女22例；年齡33～72(52.16±6.78)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26(21.91±1.31)kg/m2；其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變26例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞15例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞10例。對(duì)照組男26例，女21例；年齡34～70(51.33±7.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26(21.86±1.25)kg/m2；其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變22例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞13例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞12例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、誘發(fā)病因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史、Goldmann房角鏡診斷確診；房角廣泛粘連關(guān)閉，玻璃體積血，無(wú)法清楚窺及眼底；單眼患?。粏渭兘?jīng)藥物保守治療無(wú)效；均知情本研究并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部創(chuàng)傷、手術(shù)史者；存在精神及認(rèn)知缺陷者；有嚴(yán)重肝腎心功能缺陷者；有免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 (1)觀察組：采用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗(Novartis Pharma Schweiz AG，S20170004)聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)，全部患者術(shù)前3～5 d滴用布林佐胺(Novartis Europharm Limited，H20140976)、鹽酸卡替洛爾(中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970025)、酒石酸溴莫尼定(北京匯恩蘭德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163241)，此后雷珠單抗0.5 mg向玻璃體內(nèi)注射，30 G針頭緩緩刺進(jìn)鞏膜，注意避開(kāi)晶狀體，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗5～7 d后，待虹膜、房角新生血管全部或顯著消退實(shí)施復(fù)合式小梁切除術(shù)；于鞏膜顯露區(qū)做4 mm×3 mm 矩形鞏膜瓣；于結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下置0.04%絲裂霉素棉片，2～4 min后再取生理鹽水反復(fù)沖洗至干凈；于鞏膜瓣下降小梁組織、周邊虹膜切除，此后調(diào)整縫合法縫合，完成手術(shù)。(2)對(duì)照組：僅采用復(fù)合式小梁切除術(shù)，除未用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗外，其余操作同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比2組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率。治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合虹膜新生血管消退及眼壓情況評(píng)價(jià)，治療成功：虹膜、房前角新生血管全部消退，且未用降眼壓時(shí)眼壓低于21 mmHg；有效：虹膜、房前角新生血管顯著消退但未完全消失，且未用降眼壓時(shí)眼壓低于21 mmHg；無(wú)效：虹膜、房前角新生血管未顯著消退，且予以降眼壓時(shí)眼壓仍達(dá)21 mmHg以上。治療成功、有效歸入總有效率。(2)隨訪3個(gè)月，對(duì)比不同時(shí)間眼壓水平、最佳矯正視力、出現(xiàn)功能性及非功能性濾過(guò)泡眼數(shù)。檢測(cè)方法：眼壓采取日本新日本NCT-200型非接觸式眼壓計(jì)檢測(cè)；濾過(guò)泡根據(jù)Van Buskirk 分級(jí)法分為2個(gè)類型功能性(Ⅰ°：彌散型濾過(guò)泡；Ⅱ°：微囊型濾過(guò)泡)、非功能性(Ⅲ°：包裹型濾過(guò)泡；Ⅳ°：扁平型濾過(guò)泡)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較 觀察組總有效率為94.12%，高于對(duì)照組的78.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較

2.2 2組患者眼壓水平、最佳矯正視力比較 隨訪3個(gè)月，2組均無(wú)脫落病例，有效隨訪98例。術(shù)前2組眼壓水平、最佳矯正視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月眼壓逐漸降低，術(shù)后3個(gè)月眼壓升高，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者眼壓水平、最佳矯正視力比較

2.3 2組患者濾過(guò)泡眼數(shù)比較 術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月觀察組功能性濾過(guò)泡眼數(shù)及術(shù)后3個(gè)月非功能性濾過(guò)泡眼數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1個(gè)月非功能性濾過(guò)泡眼數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者濾過(guò)泡眼數(shù)比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

新生血管性青光眼是常見(jiàn)難治性青光眼病，隨纖維血管組織生成可致眼壓升高、積血，甚至喪失視功能。目前伴玻璃體積血新生血管性青光眼經(jīng)保守藥物治療難以緩解癥狀，多需手術(shù)治療[4]。

復(fù)合式小梁切除術(shù)是臨床治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼常用手段，但報(bào)道[5-7]顯示，其治療成功率僅11%～33%。本研究考慮主要原因是此術(shù)式未有效解決視網(wǎng)膜缺血缺氧，且形成的新生血管纖維膜可持續(xù)堵塞濾過(guò)道，影響房水排出，同時(shí)新生血管易出血，術(shù)中操作難度大，影響手術(shù)效果[8]。VEGF在新生血管性青光眼發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，通過(guò)阻斷VEGF生理過(guò)程或可抑制微血管擴(kuò)張、阻斷血管新生[9]。雷珠單抗是新型抗VEGF藥物，能非特異性結(jié)合VEGF-A并阻斷VEGF與其受體結(jié)合過(guò)程，繼而減少病理、生理性血管新生[10]。本研究將玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)應(yīng)用于伴玻璃體積血的新生血管性青光眼治療中，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，證實(shí)此治療方案效果顯著。此外，眼壓、最佳矯正視力改善情況及濾過(guò)泡形成情況亦是評(píng)價(jià)青光眼治療效果的重要指標(biāo)。復(fù)合式小梁切除術(shù)后受創(chuàng)傷性炎癥刺激影響，濾過(guò)泡纖維化包裹可直接影響眼壓釋放效果[11]。本研究隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月觀察組功能性濾過(guò)泡眼數(shù)、術(shù)后3個(gè)月非功能性濾過(guò)泡眼數(shù)高于對(duì)照組，分析主要是因聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗有助于緩解術(shù)后炎癥反應(yīng)繼而減輕術(shù)后濾過(guò)道阻塞及濾過(guò)泡纖維化，同時(shí)能促進(jìn)新生血管萎縮、消退，為術(shù)中操作創(chuàng)造良好環(huán)境，對(duì)提升手術(shù)成功率有重要作用。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月眼壓逐漸降低，術(shù)后3個(gè)月眼壓升高，觀察組低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)效果顯著，能有效改善患者眼壓及視功能。本研究中2組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較并無(wú)差異，可能與本研究樣本量小有關(guān)，仍需后期大樣本量繼續(xù)探究。

綜上所述，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療伴玻璃體積血新生血管性青光眼效果顯著，能有效控制眼壓，保護(hù)視功能且并發(fā)癥少，安全性高。