吳啟開 楊瀟 袁寶瑞 馮德翔 李鵬超 呂強(qiáng)

作者單位：210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是一種少見的來源于間葉組織的梭形細(xì)胞瘤,由Klemperer等[1]于1931年首次報(bào)道,由于最初的病例均與胸膜關(guān)系密切,因此被認(rèn)為是起源于臟層胸膜的病變,后來陸續(xù)有其他部位發(fā)病的報(bào)道[2-3]。胸膜外SFT少見,原發(fā)性膀胱SFT罕見。本文回顧性分析1 例膀胱的SFT 的臨床特點(diǎn)、免疫組織學(xué)形態(tài)特征、鑒別診斷，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床對(duì)SFT 的認(rèn)識(shí)水平，尤其是膀胱 SFT。

1 病例簡介

1.1 臨床資料 病人男性，82歲，2020年3月因無痛性肉眼血尿1個(gè)月入院，B超檢查示膀胱占位性病變。膀胱鏡檢示膀胱三角區(qū)及右側(cè)壁一大小約6 cm腫物，基底未窺及全貌，表面附著壞死組織，兩側(cè)輸尿管開口未窺及。在膀胱占位區(qū)取活檢送病理提示:送檢物為出血及炎性滲出物。3次查尿脫落細(xì)胞均見非典型上皮細(xì)胞。腹部增強(qiáng)CT(圖1)示：膀胱充盈良好，其內(nèi)見不均勻軟組織密度影，形態(tài)不規(guī)則，較大層面約7.0 cm× 5.3 cm，病灶與前列腺分界欠清，考慮膀胱癌可能。膀胱多參數(shù)磁共振MR3T平掃+增強(qiáng)(圖2)示：膀胱內(nèi)腫塊，信號(hào)不均，DWI顯著高信號(hào)；約 69 mm(RL)×36 mm(AP)×40 mm(SI)；病變?cè)缙诿黠@強(qiáng)化，肌層可見強(qiáng)化、尚連續(xù)；病變局部與前列腺分界不清。前列腺稍增大，包膜光整，中央帶多發(fā)結(jié)節(jié)樣短T2信號(hào)。

注：2A：T2 2B：DWI 2C：DCE

1.2 治療方法 完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，在取得病人及其家屬同意后于全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切+機(jī)器人輔助腹腔鏡下全膀胱切除及輸尿管腹壁造口術(shù)。術(shù)中電切鏡下見膀胱內(nèi)一巨大類圓形腫瘤，直徑約 6 cm，表面附有纖維性假包膜及壞死組織，與膀胱頸部及前列腺相連。保護(hù)周圍組織后切取部分腫瘤組織送冰凍病理，回報(bào)為尿路上皮癌，后行機(jī)器人輔助下根治性膀胱切除+輸尿管腹壁造口術(shù)。肉眼觀腫瘤表面光滑，切面灰白，呈魚肉狀，質(zhì)韌，有出血、壞死;鏡檢(圖3A):腫瘤由單形性梭形腫瘤細(xì)胞組成，密度不均一，由富于細(xì)胞區(qū)與稀疏區(qū)交錯(cuò)排列，間質(zhì)富于膠原，可見特征性的鹿角形血管，部分區(qū)間質(zhì)黏液變性；大部分瘤細(xì)胞密度增加，核中度異型性，核分裂≤4個(gè)/10 HPF(2 mm2)。術(shù)后病人恢復(fù)良好，術(shù)后1周出院。定期回院復(fù)查，實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常，行盆腔 MRI 檢查未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 病理檢查 術(shù)后膀胱+前列腺+淋巴結(jié)切除標(biāo)本病理示：膀胱考慮間葉源性腫瘤，待免疫組化補(bǔ)充報(bào)告，腫塊大小5 cm × 3 cm × 2.5 cm，部分突入黏膜面，部分累及肌層。雙側(cè)輸精管及精囊腺未見腫瘤累及。前列腺增生癥，間質(zhì)少量慢性炎細(xì)胞浸潤，未見腫瘤累及。雙側(cè)輸尿管切緣及前列腺尖部切緣未見腫瘤累及。右髂內(nèi)閉孔、左閉孔、左髂內(nèi)、右髂外、左髂外、右髂總、左髂總淋巴結(jié)均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

免疫組化(圖3B、3C):腫瘤細(xì)胞STAT6(+)(重復(fù)1次)，INI-1(部分+)，H3K27me3(+)，Ki67(熱點(diǎn)區(qū)約10% +)，CD99(+)，Bcl-2(+)，ALK D5F3(灶+)，P53(約3%+)，P16(+)，Desmin(-)，SMA(-)，CD34(-)，CK-pan(-)，CD31(-)，SOX10(-)，HMB45(-)，MelanA(-)，MyoD1(-)，Myogenin(-)，SMMHC(-)，S-100(-)，Syn(-)，CgA(-)，SATB2(-)，CD117(-)，ALK p80(-)，ALK NEG(-)，TLE-1(-)，EMA(-)，GATA3(-)，結(jié)合HE切片及本院分子病理FISH2000423(未見SYT基因斷裂重組)、FISH2000431(MDM2基因無擴(kuò)增)，本例符合SFT，大部分腫瘤細(xì)胞密度增加，核中度異型性，核分裂≤4個(gè)/10 HPF(2 mm2)，伴間質(zhì)黏液變性，表面伴壞死(約<10%)，腫塊最大直徑約5 cm，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分[4]為中度風(fēng)險(xiǎn)(4分)。

注：3A:HE×200；3B：免疫組化:STAT6染色；3C：免疫組化:P16染色

2 討論

SFT好發(fā)于胸膜，早期認(rèn)為 SFT 起源于間皮或間皮下間葉細(xì)胞，是間皮細(xì)胞向纖維母細(xì)胞分化的結(jié)果，因此曾將其命名為局限性間皮瘤、間皮下纖維瘤和孤立性纖維性間皮瘤等[5]。隨后，學(xué)者采用免疫組化技術(shù)及電鏡對(duì)其進(jìn)行研究，認(rèn)為 SFT 起源于 CD34 陽性的樹突狀間葉細(xì)胞，具有向纖維母細(xì)胞、血管外皮細(xì)胞等分化的特征，是一種良性或潛在惡性的軟組織腫瘤[6]。SFT可發(fā)生于身體多處，原發(fā)于膀胱的 SFT 非常罕見。Demicco等認(rèn)為低危腫瘤10年無轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，中危腫瘤10年轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為10%，高危腫瘤5年轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為73%。

2.1 膀胱 SFT 的診斷 膀胱 SFT 的診斷依賴臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及病理組織學(xué)檢查，確診則須依靠病理學(xué)的免疫組化檢查。膀胱 SFT 典型臨床表現(xiàn)為泌尿系癥狀(排尿困難、尿頻、尿不盡、尿中斷、尿痛、無痛性肉眼血尿)和盆腔壓迫癥狀(腹痛、排便困難)，少數(shù)無癥狀(隱匿起病)。本例病人主要癥狀是無痛性肉眼血尿。

SFT術(shù)前沒有明確診斷的方法。B超常提示腫塊回聲增強(qiáng)，其內(nèi)有低或不均質(zhì)回聲，腫塊邊界清晰。CT平掃多表現(xiàn)為體積較大的實(shí)性軟組織腫塊，密度混雜不均。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或地圖樣不均勻明顯強(qiáng)化，其內(nèi)可見囊變、出血或壞死區(qū)；靜脈期及延遲期腫塊強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大，病灶密度逐漸趨向均勻，呈“快進(jìn)慢出”型強(qiáng)化[7]。MRI 多表現(xiàn)為邊界清晰的孤立性病灶，T1WI 以低信號(hào)為主，T2WI 以混雜信號(hào)為主。SFT 增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化、持續(xù)強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化。有研究認(rèn)為腫瘤的持續(xù)強(qiáng)化區(qū)對(duì)應(yīng)于組織學(xué)上的富細(xì)胞區(qū)、富血管區(qū)，延遲強(qiáng)化區(qū)對(duì)應(yīng)于膠原組織或細(xì)胞結(jié)構(gòu)稀疏區(qū)[8]。

本例病人提示膀胱癌可能，多參數(shù)磁共振顯示：膀胱內(nèi)腫塊，信號(hào)不均，DWI顯著高信號(hào)；病變?cè)缙诿黠@強(qiáng)化，肌層可見強(qiáng)化、尚連續(xù)；病變局部與前列腺分界不清。前列腺稍增大，包膜光整，中央帶多發(fā)結(jié)節(jié)樣短T2信號(hào)。術(shù)后病理也示腫瘤侵犯膀胱肌層。多參數(shù)磁共振在評(píng)估膀胱內(nèi)腫物浸潤以及惡性程度方面有一定的價(jià)值。

膀胱 SFT 肉眼觀為邊界清楚的孤立性實(shí)性腫塊，呈圓形、橢圓形或略不規(guī)則，膨脹性生長，腫瘤因含血管、膠原量多少不一，切面呈灰白至棕褐色，少數(shù)可見出血、囊變等。鏡下形態(tài)典型的SFT細(xì)胞核梭形或圓形，無明顯異型性，核分裂象一般稀少，≤3個(gè)/10 HPF。絕大多數(shù)SFT免疫組織化學(xué)都表達(dá)CD34、D99、Bcl-2，不表達(dá) Desmin，CK 和 S-100，其中 CD34 和 Bcl-2 是其較特異和準(zhǔn)確的免疫標(biāo)記物[9]。免疫組化特征性表達(dá)CD34 (90%～95%陽性) 和CD99 (70%陽性)， 20%～35%不同程度表達(dá)EMA、Bcl-2和SMA。

本例病人CD34(-)，目前絕大多數(shù)認(rèn)為SFT中CD34、CD99、Bcl-2、均呈陽性，但是大量研究表明，CD34的陽性表達(dá)率與腫瘤的分化有關(guān)；在形態(tài)學(xué)良性的區(qū)域CD34表達(dá)率較高，而在明顯間變的區(qū)域，CD34的陽性表達(dá)率往往下降或缺失[10]。

2.2 膀胱SFT的鑒別診斷 (1)膀胱癌：為中老年男性常見惡性腫瘤，肉眼血尿多為首發(fā)癥狀，CT 表現(xiàn)為帶蒂或?qū)捇紫蚯粌?nèi)突出的結(jié)節(jié)或腫塊，易發(fā)生囊變壞死，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，膀胱壁彌漫或局限性增厚，晚期可見侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。本例病人以單純性肉眼血尿入院，且膀胱鏡示膀胱腫瘤表面附著壞死物質(zhì)，與膀胱癌表現(xiàn)相似，且術(shù)中快速病理示尿路上皮癌，更進(jìn)一步表明免疫組化在確診SFT中的地位。(2)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤：多表現(xiàn)為突向腔內(nèi)實(shí)性腫物，邊界較清，基底較寬，出血、囊變、壞死多見，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化明顯，多合并陣發(fā)性高血壓，特別是排尿后血壓一過性升高，實(shí)驗(yàn)室檢查亦有助于鑒別[11]。(3)膀胱神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤：多表現(xiàn)為膀胱內(nèi)邊緣光滑的圓形腫塊，突向腔內(nèi)生長，呈囊性或囊實(shí)性，CT 平掃呈等密度或稍低密度，增強(qiáng)后明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)見針尖狀強(qiáng)化血管[12]，與膀胱 SFT 不同。(4)轉(zhuǎn)移瘤：病灶呈息肉樣或結(jié)節(jié)狀，依據(jù)病史、臨床癥狀易與膀胱 SFT 鑒別。

2.3 膀胱SFT的治療與預(yù)后 目前認(rèn)為，膀胱SFT最好的治療手段是手術(shù)完整切除[13]，如有局部復(fù)發(fā)，可以考慮再次手術(shù)切除腫瘤或者連同膀胱一起切除，腫瘤是否被完整切除是影響預(yù)后的最重要因素。大多數(shù) SFT 術(shù)后無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好，但也有少數(shù)組織學(xué)良性 SFT 復(fù)發(fā)后可惡變[14]。Sung 等[15]認(rèn)為，SFT的預(yù)后與腫瘤大小無關(guān)，與病人癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)，單純的組織學(xué)形態(tài)并不能完全精確地判斷其預(yù)后，應(yīng)注意長期隨訪觀察。此瘤對(duì)放療、化療均不敏感，有學(xué)者用伊馬替尼治療 SFT 病人，療效較好，類似研究為 SFT 的靶向治療帶來希望[16]。

膀胱 SFT 生物學(xué)特性大多呈良性表現(xiàn)，根治性切除是主要治療手段，但少數(shù)亦可局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?，術(shù)前對(duì)SFT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行多參數(shù)磁共振評(píng)估對(duì)手術(shù)方式的選擇有較大的參考價(jià)值，同時(shí)有必要對(duì)中高度轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的膀胱 SFT 病人術(shù)后進(jìn)行長期隨訪。