崔支文 唐 根 邱 鑫 趙彩蕾 朱田豐 熊 竹 曾帥丹 唐盛平,,

作者單位：1.中國醫(yī)科大學(xué)(遼寧省沈陽市，110000)； 2.深圳市兒童醫(yī)院(廣東省深圳市，518038)； 3.遵義醫(yī)科大學(xué)(貴州省遵義市，563000)

兒童髕骨骨髓炎屬于罕見疾病[1-3]。其臨床表現(xiàn)隱匿多變，可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)積液，容易忽視髕骨的體征，血液檢查不易發(fā)現(xiàn)異常，早期影像表現(xiàn)也不典型。因此兒童髕骨骨髓炎易誤診，因而延誤治療。目前針對于髕骨骨髓炎尚無統(tǒng)一的治療指南。本文報(bào)告1例兒童髕骨骨髓炎的診治，并結(jié)合文獻(xiàn)，分析延誤診斷的原因，探討治療的方法，為該病的早期診斷及有效治療提供參考。

患者男，9歲7個(gè)月。第一次入院：因左膝疼痛1月余入院。疼痛呈間歇性，無明顯時(shí)間規(guī)律性，不伴發(fā)熱和跛行，有外傷史。入院前4天于院外查血常規(guī)、風(fēng)濕三項(xiàng)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及骨齡，均未見明顯異常，考慮為生長痛，予鈣片口服，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)。查體：一般情況好，不發(fā)熱。左膝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫升高，觸痛(+)，被動活動時(shí)疼痛加重，浮髕試驗(yàn)(-)，左膝部屈曲活動稍受限。入院當(dāng)天查血常規(guī)WBC:13.35×109/L(正常值：5×109/L～12×109/L)、NEUT:8.83×109/L(正常值：2×109/L～7×109/L)，ESR:26 mm/h(正常值：0～20 mm/h)。超聲檢查提示左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑膜囊腔積液最大深徑1.8 mm?？紤]左膝關(guān)節(jié)炎，行膝關(guān)節(jié)穿刺，未見明顯液體抽出，考慮當(dāng)前積液較少。予頭孢呋辛舒巴坦鈉靜脈滴注及患肢皮膚牽引治療。入院后第3天(病程33天)，膝關(guān)節(jié)MRI提示左髕骨骨挫傷可能(圖1A及1B)。次日復(fù)查血常規(guī)：WBC 11.61×109/L、NEUT 8.46×109/L，ESR 45 mm/h。結(jié)合輔助檢查及查血結(jié)果發(fā)現(xiàn)與臨床診斷不符，入院后第6天(病程36天)CT檢查發(fā)現(xiàn)左膝髕骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫脹(圖1C及1D)。再次查體發(fā)現(xiàn)左髕骨外上極存在固定壓痛點(diǎn)，診斷為“左髕骨骨髓炎，腫瘤性病變待查”，繼續(xù)予頭孢呋辛舒巴坦鈉靜脈治療。8天后血白細(xì)胞、降鈣素原均正常，血沉45 mm/h，膝關(guān)節(jié)X線片發(fā)現(xiàn)左髕骨前外側(cè)有低密度影(圖1E及1F)，于入院后第12天(病程42天)行左髕骨病變組織活檢+髕骨骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，病理結(jié)果提示骨小梁間較多中性粒細(xì)胞及少數(shù)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)菌涂片均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，診斷髕骨骨髓炎，繼續(xù)頭孢呋辛舒巴坦鈉靜脈滴注及患肢制動，治療3周后膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限，無自發(fā)性疼痛及髕骨壓痛，不發(fā)熱，能夠行走，X線片復(fù)查見低密度影，周圍有硬化。予出院，阿莫西林克林維酸鉀繼續(xù)口服10余天。

圖1 髕骨骨髓炎患者影像學(xué)圖片1 病程第33天MRI,T2WI脂肪抑制相顯示左髕骨高信號，伴髕骨周圍皮下軟組織及髕下脂肪墊腫脹(1A矢狀位，1B橫斷位)。病程第36天CT，可見數(shù)個(gè)不規(guī)則小片狀低密度區(qū)，左膝髕骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫脹(1C矢狀位，1D橫斷位)。病程40天X線片提示：髕骨外側(cè)緣可見片狀低密度影，邊緣不清(1E正位，1F側(cè)位)

第二次入院：出院2個(gè)多月后，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)左膝部腫痛，不伴發(fā)熱，2天后再次入院。查體：局部皮溫升高，髕骨前壓痛，被動活動時(shí)疼痛明顯，浮髕試驗(yàn)(-)，左膝部屈曲活動稍受限，伸直活動正常。查血常規(guī)WBC:6.49×109/L、NEUT:3.66×109/L，ESR:23 mm/h。超聲檢查未顯示膝關(guān)節(jié)積液，X線片見左側(cè)髕骨有骨膜反應(yīng)，低密度區(qū)縮小，高密度硬化區(qū)增多(圖2A及2B)。入院診斷：左髕骨慢性骨髓炎急性發(fā)作，予頭孢呋辛舒巴坦鈉靜脈滴注及患肢皮膚牽引治療。入院1周后，MRI提示左髕骨形態(tài)稍顯異常，T2WI脂肪抑制見大面積高信號，信號較前復(fù)雜(圖2C及2D)，CT提示左髕骨邊緣欠光整，密度不均勻性增高，斑片狀低密度影，可見硬化邊(圖2E及2F)。靜脈用阿莫西林舒巴坦鈉后未見好轉(zhuǎn)，于入院后第13天行左髕骨骨髓炎鉆孔引流術(shù)和灌洗術(shù)，術(shù)中未見膿液流出，沿鉆孔刮除病變組織，光鏡下示壞死骨，局灶纖維組織增生伴炎細(xì)胞浸潤。術(shù)后頭孢呋辛舒巴坦鈉靜脈滴注及患肢制動，術(shù)后1個(gè)月傷口愈合，局部癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動正常，予出院，阿莫西林克林維酸鉀繼續(xù)口服9天。

圖2 髕骨骨髓炎患者影像學(xué)圖片2 病程4個(gè)月X線片，骨密度較前增高，骨前方可見少量骨膜反應(yīng)，前下方可見骨片影，周圍軟組織稍腫脹(2A正位，2B側(cè)位)；T2WI脂肪抑制呈大片狀高信號，信號較前混雜，內(nèi)見條狀低信號及囊狀更高信號,周圍脂肪組織及髕下脂肪墊內(nèi)見較多水腫信號(2C矢狀位，2D橫斷位);CT密度不均勻，散在點(diǎn)、斑片狀低密度影，可見硬化邊(2E矢狀位，2F橫斷位) 圖3 髕骨骨髓炎患者影像學(xué)圖片3 第三次入院，病程第9個(gè)月，X線片提示骨密度不均勻，可見散在斑片狀低密度影，較前均勻，周圍未見骨膜反應(yīng)(3A切線位，3B側(cè)位)；T2WI脂肪抑制仍見大片狀高信號，內(nèi)見條狀低信號及周圍軟組織腫脹較前減輕(3C矢狀位，3D橫斷位)；CT髕骨形態(tài)不規(guī)則，髓腔內(nèi)密度仍不均勻，圓形低密度影，髕骨前方可見少量骨膜反應(yīng) (3E矢狀位，3F橫斷位)

第三次左膝部腫痛伴步態(tài)異常于第二次出院后3月余出現(xiàn)，查體見左膝局部皮溫升高，髕骨前壓痛明顯，被動活動時(shí)疼痛明顯，浮髕試驗(yàn)(-)，左膝部屈曲活動稍受限。查血常規(guī)WBC 8.61×109/L、NEUT 4.65×109/L、ESR 21 mm/h。輔助性T細(xì)胞亞群檢查提示革蘭陽性菌感染，X線片髕骨密度不均，高低密度斑片影增多(圖3A及3B)；MRI在T2WI脂肪抑制下仍然有高信號，其內(nèi)有低信號(圖3C及3D)；CT發(fā)現(xiàn)髕骨病變區(qū)密度不均，有高密度區(qū)，其間散在低密度區(qū)(圖3E及3F)，予阿莫西林舒巴坦鈉抗感染及患肢制動。治療28天后，X線片密度增加，其間有較多斑片狀影，提示病變進(jìn)展(圖4A及4B)。第三次入院后29天行左髕骨骨髓炎廣泛病灶刮除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨表面凹凸不平，可見白色質(zhì)硬病變組織， C臂確認(rèn)髕骨病變組織(即骨質(zhì)高密度區(qū)及其間散在的低密度區(qū))，將其全部刮除，達(dá)到周圍骨質(zhì)密度較均勻一致。大量生理鹽水反復(fù)沖洗，未植骨，留置引流。病理結(jié)果提示在成熟骨小梁間和疏松血管纖維內(nèi)，見組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。術(shù)后繼續(xù)予阿莫西林舒巴坦鈉抗感染治療，定期灌洗引流病灶腔。術(shù)后40天患者傷口愈合，局部癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動不受限，口服抗生素10天后出院。X線片隨訪刮除腔在愈合(圖4)。第三次刮除手術(shù)后1年5個(gè)月復(fù)診，雙下肢等長，左膝運(yùn)動或活動正常,無疼痛，髕骨無壓痛，位置居中，X線片示左側(cè)髕骨已經(jīng)愈合，形態(tài)與對側(cè)基本一致(圖5)。

圖4 髕骨骨髓炎患者影像學(xué)圖片4 病程12個(gè)月，第三次住院，病灶刮除后28天，X線片檢查，左髕骨密度不均勻，低密度影(4A切線位，4B側(cè)位)；病灶刮除后3個(gè)月，X線片檢查，目前左髕骨密度不均勻，低密度影范圍較前縮小(4C切線位，4D側(cè)位) 圖5 髕骨骨髓炎患者影像學(xué)圖片5 第三次刮除手術(shù)后1年5個(gè)月，X線片檢查示：雙側(cè)髕骨切線比較，左側(cè)髕骨與右側(cè)外觀和密度相似(5A切線位)；左右側(cè)位比較，左側(cè)髕骨密度與外觀，與對側(cè)也基本相似(5B側(cè)位)

討論髕骨動脈網(wǎng)絡(luò)豐富，由上膝動脈、下膝動脈和脛前循環(huán)動脈構(gòu)成，并形成兩個(gè)動脈供應(yīng)系統(tǒng)，包括髕骨前表面的少量血管和從髕骨下吻合支上升的極性血管、供應(yīng)下極以及與供應(yīng)股四頭肌腱后端的吻合支[4,5]。豐富的血管網(wǎng)，沒有骨骺板，沒有引起血液動力學(xué)遲緩的組織結(jié)構(gòu)，這可能是髕骨很少發(fā)生血行性骨髓炎的原因[1,2]，也可能是較少急性發(fā)病的原因。通過Pubmed、萬方、維普、中國知網(wǎng)等工具，采用“patella*[Title]” AND “osteomyelitis[Title]”和“髕骨”、“骨髓炎”為題名及關(guān)鍵詞共搜索相關(guān)英文文獻(xiàn)36篇，中文文獻(xiàn)9篇，剃除非英文文獻(xiàn)、部分成人髕骨骨髓炎及基礎(chǔ)疾病明確所致髕骨骨髓炎等文章，共搜索并采納英文文獻(xiàn)12篇、中文文獻(xiàn)4篇，共納入21例兒童患者，足見此病少見。

髕骨在3～6歲時(shí)發(fā)生骨化，在12歲時(shí)達(dá)到高峰，18歲時(shí)骨化中心完全融合[6]。目前未見3歲以前個(gè)案報(bào)道，以青春前期(8～10歲)多見[7-9]。雖然本例有外傷史，但文獻(xiàn)報(bào)告的21例兒童髕骨骨髓炎案例中，僅發(fā)現(xiàn)7例有外傷或其他部位感染史[2,8,10-12]。隨著髕骨的骨化，血源性感染可能是其來源[7,9]。另外，髕骨沒有真正的骨膜，因此，在其他部位骨髓炎中觀察到的典型的骨膜升高，在髕骨感染中是不存在的[9,13]。

起病隱匿是其明顯特征。與兒童長骨干骺端的骨髓炎不同，髕骨骨髓炎多為非急性起病，多以下肢疼痛為主訴，早期通常不伴明顯的全身癥狀，本例患者無明顯發(fā)熱全身癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道21例患者中，只有10例病程中出現(xiàn)全身發(fā)熱癥狀。下肢痛是兒童常見的癥狀， 40%兒童會出現(xiàn)生長性下肢痛，其特點(diǎn)是，疼痛多發(fā)生在夜間，與白天的過度活動有關(guān)，能夠自行緩解，不伴步態(tài)異常，無局部體征。仔細(xì)分析本例并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，髕骨骨髓炎的下肢疼痛有其特點(diǎn)，早期疼痛與生長痛相似，輕微疼痛，夜間明顯，能夠自行緩解，無局部腫脹、發(fā)紅或發(fā)熱。隨疾病進(jìn)展，疼痛固定在一側(cè)肢體，大齡兒童能夠說出疼痛的部位，病程3～5周后，疼痛為中等程度，成為持續(xù)性疼痛，伴有步態(tài)異常。局部體征出現(xiàn)晚，病程8～9周才出現(xiàn)局部腫脹和局部皮溫高。故早期如果不仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，不易發(fā)現(xiàn)局部壓痛，從而延誤診斷。

本例起病5周后才確定診斷，延誤診斷有多方面的原因。首先，初始時(shí)患者癥狀為單純膝部疼痛，與兒童生長痛相似,不伴有發(fā)熱等全身癥狀，本例入院時(shí)考慮膝關(guān)節(jié)炎，文獻(xiàn)中有2例初診為化膿性膝關(guān)節(jié)炎[2]，其中1例關(guān)節(jié)抽吸診斷化膿性膝關(guān)節(jié)炎，3周后復(fù)查X線片，提示髕骨下極骨髓炎；另1例反復(fù)關(guān)節(jié)抽吸培養(yǎng)及膝關(guān)節(jié)切開引流均未能治愈，1年后第3次膝關(guān)節(jié)切開引流發(fā)現(xiàn)髕骨骨髓炎，經(jīng)過膝關(guān)節(jié)切開引流及髕骨壞死組織徹底挖除后，最終治愈[2]。其次，該病局部體征出現(xiàn)晚，通常在數(shù)周后才出現(xiàn)髕骨周圍腫脹，起病早期局部紅腫不明顯，缺乏紅腫熱痛的局部炎癥表現(xiàn)。第三，該病少見，醫(yī)生對該病的臨床特點(diǎn)缺乏認(rèn)識，體格檢查中，未針對髕骨進(jìn)行檢查，沒有兩側(cè)比較，未發(fā)現(xiàn)髕骨是否腫脹壓痛，這就不能夠有針對性地進(jìn)行影像檢查。第四，白細(xì)胞升高多不明顯，伴隨全身癥狀或局部癥狀嚴(yán)重時(shí)稍微增高，血沉和CRP輕微升高。第五，該病影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)晚，通常要3～4周X線檢查才能發(fā)現(xiàn)，故對有髕骨壓痛的兒童，應(yīng)盡早進(jìn)行MRI檢查。

結(jié)合文獻(xiàn)分析，髕骨骨髓炎有如下影像特點(diǎn)：一是早期X線平片通常不能發(fā)現(xiàn)髕骨異常；二是早期MRI可顯示均勻性炎性水腫高信號；三是后期伴有骨質(zhì)破壞液化時(shí)可出現(xiàn)高信號區(qū)內(nèi)伴不均勻低信號及骨皮質(zhì)斷裂。Sperl M[8]報(bào)道一例髕骨骨髓炎，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，MRI診斷為髕骨軟骨母細(xì)胞瘤，于穿刺活檢后確診。本例初次MRI檢查(病程33天)見患者髕骨密度均勻的高密度影，結(jié)合外傷史考慮髕骨創(chuàng)傷和腫瘤樣病變，也是通過活檢才確定診斷。在急性骨髓炎的診斷中，MRI對骨髓病變及軟組織病變的顯示優(yōu)于X線平片，其中磁共振序列通過脂肪抑制技術(shù)，對骨髓及軟組織炎性水腫顯示更清晰[14]。對于早期難以診斷的病人，骨掃描是有用的診斷工具[13]。CT能夠定位病變的部位，有利于指導(dǎo)病灶清除。

該病的治療方案缺乏學(xué)界指南。本例第一次住院結(jié)合穿刺活檢明確了診斷，經(jīng)使用抗生素也控制了臨床癥狀和體征，出院時(shí)白細(xì)胞、CRP、血沉也正常；出院后口服了10天抗生素。但2個(gè)月后又出現(xiàn)了左膝疼痛，步態(tài)異常?；仡櫡治鲈摾谝淮纬鲈旱挠跋褓Y料，發(fā)現(xiàn)X線片上左髕骨的骨密度不均，有高信號區(qū)，這是其慢性化的表現(xiàn)(圖2A、2B)，故第二次住院考慮為髕骨慢性骨髓炎的急性發(fā)作，除全身抗生素治療外，通過鉆孔引流，局部換藥，又控制了臨床癥狀與體征，傷口愈合，膝關(guān)節(jié)功能正常出院。但3個(gè)月后再次出現(xiàn)了左膝疼痛和步態(tài)異常，回顧性分析第二次住院的影像資料，髕骨的骨密度仍然不均勻(圖3A、3B)，故第二次鉆孔引流，并未達(dá)到徹底清除病變組織的目的，即第二次治療后髕骨慢性骨髓炎得到了控制，但并未治愈，又出現(xiàn)了急性發(fā)作。第3次住院后，在C臂透視下徹底刮除了病變組織，包括高密度骨組織和低密度骨腔，結(jié)合抗生素，炎癥才得以徹底消除。術(shù)后隨訪1年5個(gè)月，無任何臨床癥狀與體征，X線片形態(tài)與對側(cè)相似，患者獲得治愈。與長骨骨髓炎不同，兒童髕骨骨髓炎起病隱匿，發(fā)現(xiàn)或確診時(shí)一般已有死骨形成,已進(jìn)展為慢性，因此針吸活檢、鉆孔引流都不能徹底清除病灶，從而導(dǎo)致患者病情反復(fù)。分析文獻(xiàn)21例髕骨骨髓炎中，1例發(fā)病一天后行急診髕骨鉆孔活檢鹽水沖洗[15]，1例行關(guān)節(jié)切開引流[2]，1例行關(guān)節(jié)鏡探查[2]，1例發(fā)病半年后行髕骨局部抗生素引流沖洗[16]，1例應(yīng)用靜脈抗生素28天，并兩次膝關(guān)節(jié)穿刺抽吸[3]，其余病例全部行髕骨清創(chuàng)刮除病變組織，故確診后徹底刮除病變組織是治療髕骨骨髓炎明確有效的方法，刮除后的空腔術(shù)后能夠愈合。在髕骨骨髓炎細(xì)菌學(xué)方面，本例未培養(yǎng)出細(xì)菌，文獻(xiàn)報(bào)道刮除組織或髕骨前穿刺液培養(yǎng)常見金黃色葡萄球菌陽性10例[2,3,8-10,15,17,18]、雙歧桿菌1例[2]、革蘭陽性球菌1例[16]、綠膿桿菌1例[12]、培養(yǎng)為陰性者有8例[3,10,11,16]，故在抗生素的選用上，在沒有發(fā)現(xiàn)陽性細(xì)菌時(shí)，首先選用針對革蘭式染色陽性球菌的抗菌素。

總之，對兒童下肢疼痛，要仔細(xì)詢問病史，體格檢查時(shí)充分暴露下肢，兩側(cè)對比，發(fā)現(xiàn)髕骨腫脹伴固定壓痛，要警惕該病，如果血常規(guī)、血沉和CRP不高，只要膝關(guān)節(jié)痛癥狀持續(xù)，應(yīng)盡早行MRI檢查，如果影像檢查不確定，應(yīng)盡早活檢。一旦確診，應(yīng)徹底刮除病灶，充分引流，合理使用抗生素，以期獲得滿意的療效。