付 暉 李集源 張艷靜 張奕文 邢祖民

小兒鼾癥的常見(jiàn)病因是扁桃體肥大或合并腺樣體肥大所致的氣道狹窄，發(fā)病率為1%～3%[1]；如不及時(shí)治療可造成呼吸系統(tǒng)堵塞，影響患者生長(zhǎng)發(fā)育、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能[2,3]。目前小兒鼾癥主要采用低溫等離子射頻消融術(shù)進(jìn)行治療，雖然具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后創(chuàng)面水腫及疼痛不適容易導(dǎo)致患者蘇醒期躁動(dòng)、創(chuàng)面再出血甚至喉痙攣等不良反應(yīng)[4,5]。納布啡是一種新型K類阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛效果好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于小兒日間手術(shù)麻醉。本研究旨在初步探討納布啡在不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)小兒鼾癥蘇醒期的影響。

材料與方法

一、一般資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院2020年1月至9月收治的84例全身麻醉下行小兒鼾癥手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，年齡4～8歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體重14～30 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)納布啡或者該藥中其他成分過(guò)敏；合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；合并肝腎功能不全。遵循隨機(jī)化原則將所有研究對(duì)象分為超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)后鎮(zhèn)痛組，每組42例。本研究正式開(kāi)始前已得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與入組患者家屬簽署知情同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

所有患者常規(guī)禁食、禁飲。入室后開(kāi)放靜脈通道，并滴注葡萄糖氯化鈉注射液，給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg。監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，給氧去氮2 min后，置入合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管并連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1。根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整麻醉藥物用量，維持合適麻醉深度。超前鎮(zhèn)痛組患者于手術(shù)開(kāi)始前5 min給予納布啡0.1 mg/kg，術(shù)后鎮(zhèn)痛組患者于手術(shù)結(jié)束前5 min給予納布啡0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后，停用所有麻醉藥物，帶氣管導(dǎo)管至PACU進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和復(fù)蘇。待患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量達(dá)到拔管指征，拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)監(jiān)護(hù)至患者滿足Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)可送回病房。

二、觀察指標(biāo)

記錄入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、離開(kāi)PACU時(shí)(T4)的HR、MAP、SpO2水平。記錄患者蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間。記錄患者拔管后5 min(T5)、10 min(T6)、20 min(T7)的蘇醒期躁動(dòng)情況。躁動(dòng)評(píng)分采用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)5分評(píng)分制：平靜睡眠計(jì)1分；清醒、平靜計(jì)2分；易怒、易激惹、哭喊計(jì)3分；難以安慰、無(wú)法控制的哭喊計(jì)4分；無(wú)法安靜、迷惑、譫妄計(jì)5分；3分以上判定為躁動(dòng)[6]。記錄患者回病房后1 h(T8)、2 h(T9)、4 h(T10)術(shù)后疼痛情況，采用CHEOPS疼痛量表，分別從哭泣、面部表情、語(yǔ)言、軀體、四肢5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估；得分越高表明該患者術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重，最高為10分。記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)(包括惡心嘔吐、低氧血癥、喉痙攣、再出血等)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后鎮(zhèn)痛組在T2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP出現(xiàn)顯著升高(P<0.05)，超前鎮(zhèn)痛組無(wú)明顯波動(dòng)。兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的SpO2無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups of patients at different time points(x±s)觀察指標(biāo)組別T0T1T2T3T4HR(次/min)超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后鎮(zhèn)痛組115.7±10.7112.9±11.3107.5±8.9105.6±7.3105.9±10.8113.8±6.9*#113.3±10.2109.4±13.4107.5±8.8111.2±9.3MAP(mmHg)超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后鎮(zhèn)痛組66.7±7.264.2±6.159.2±5.257.5±8.360.7±7.966.4±8.2*#58.0±7.160.3±7.957.4±9.159.2±8.3SpO2(%)超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后鎮(zhèn)痛組97.7±2.398.0±2.099.1±0.9100.0±0.0100.0±0.099.5±0.5100.0±0.0100.0±0.096.5±3.595.5±4.5 注 *代表與超前鎮(zhèn)痛組相比P<0.05,#代表與T0時(shí)刻相比P<0.05

二、術(shù)后躁動(dòng)情況

術(shù)后鎮(zhèn)痛組在T5、T6時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分較超前鎮(zhèn)痛組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分(分,x±s)Table 2 The agitation scores of the two groups of patients at different time points(point,x±s)組別躁動(dòng)評(píng)分T5T6T7超前鎮(zhèn)痛組3.6±0.3 2.6±0.5 1.2±0.3術(shù)后鎮(zhèn)痛組4.2±0.5*3.4±0.7*1.3±0.4 注 *表示與超前鎮(zhèn)痛組相比P<0.05

三、術(shù)后疼痛情況

術(shù)后鎮(zhèn)痛組在T8、T9時(shí)間點(diǎn)CHEOPS疼痛評(píng)分較超前鎮(zhèn)痛組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況(分,x±s)Table 3 Postoperative pain in the two groups(point,x±s)組別疼痛評(píng)分T8T9T10超前鎮(zhèn)痛組3.1±0.3 2.8±0.52.6±0.4術(shù)后鎮(zhèn)痛組3.5±0.6*3.2±0.33.4±0.6 注 *代表與超前鎮(zhèn)痛組相比P<0.05

四、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超前鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)1例惡心，術(shù)后鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)1例惡心和1例喉痙攣。兩組均無(wú)一例出現(xiàn)低氧血癥。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]組別惡心嘔吐低氧血癥喉痙攣術(shù)野再出血超前鎮(zhèn)痛組1(2.4)0(0.0)0(0.0)0(0.0)術(shù)后鎮(zhèn)痛組1(2.4)0(0.0)1(2.4)0(2.4)

討 論

小兒鼾癥手術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理要求較高，包括氣道和術(shù)后疼痛管理等。目前主要采用低溫等離子射頻消融術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，但術(shù)后咽喉部水腫、疼痛等容易引起小兒躁動(dòng)、上呼吸道梗阻，因此圍術(shù)期疼痛管理十分重要[7]。另外小兒離開(kāi)家人陪伴容易產(chǎn)生恐懼感[8]。上述不良反應(yīng)會(huì)對(duì)患者造成痛苦和危險(xiǎn)，直接影響康復(fù)質(zhì)量，與當(dāng)今外科快速康復(fù)理念不符[9]。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激產(chǎn)生前提前給予鎮(zhèn)痛措施，阻止或減少外周傷害性電信號(hào)向中樞傳遞，使之下降至中樞敏化閾值以下[10,11]。超前鎮(zhèn)痛能減輕圍術(shù)期傷害性刺激，減少麻醉藥物用量，還能獲得良好的蘇醒效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12]。

納布啡具有阿片類激動(dòng)-拮抗混合型鎮(zhèn)痛作用，可與μ、κ和δ 受體結(jié)合，對(duì)μ受體呈拮抗作用，對(duì)κ受體呈激動(dòng)作用[13,14]；具有起效快、鎮(zhèn)痛作用明確且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[15]。此外，納布啡還可減輕炎癥反應(yīng),段鳳梅[16]通過(guò)觀察納布啡超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)納布啡超前鎮(zhèn)痛可以調(diào)節(jié)免疫平衡，減輕患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。據(jù)研究報(bào)道，納布啡具有與嗎啡相同的鎮(zhèn)痛作用，但呼吸抑制作用較輕[17]；安全系數(shù)高，可緩解輕到中度的疼痛，并產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)靜作用，可用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛、日間手術(shù)、無(wú)痛胃鏡檢查等[18,19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且未出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥等阿片類藥物常見(jiàn)的副作用，兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，表明納布啡用于小兒鼾癥手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛安全、有效[20]。然而，組間比較結(jié)果也顯示，超前鎮(zhèn)痛組患者在拔管后5 min、10 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分和CHEOPS疼痛評(píng)分均優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛組患者，表明納布啡超前鎮(zhèn)痛能獲得更優(yōu)的蘇醒質(zhì)量，可能與納布啡超前鎮(zhèn)痛抑制了傷害性刺激的傳入、減少了外周和中樞的痛覺(jué)敏化以及減輕了機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。Yang[21]在小兒開(kāi)腹手術(shù)中使用納布啡超前鎮(zhèn)痛，有效緩解了患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)。另一方面，本研究中兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，這可能與相對(duì)完善的鎮(zhèn)痛和平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相關(guān)。既往Moyao等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，將納布啡與曲馬多分別用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療，對(duì)比發(fā)現(xiàn)雖然曲馬多具有顯著鎮(zhèn)痛效果，但是納布啡組的不良反應(yīng)更少。

綜上所述，納布啡超前鎮(zhèn)痛用于小兒鼾癥手術(shù)能有效減輕術(shù)后疼痛，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，縮短拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間，且無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)，是一種安全、有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理方法。