敬云龍 黃 敏 李 赟 謝 江 趙偉亮 胡彬雅

分泌性中耳炎是兒科常見疾病，是引起兒童聽力下降的主要原因，臨床表現(xiàn)為中耳積液和聽力下降，部分患者治療后會反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活或?qū)W習(xí)[1]。分泌性中耳炎發(fā)病原因較為復(fù)雜，患者耳內(nèi)持續(xù)性積液可導(dǎo)致鼓膜動度降低，阻礙聲音的傳導(dǎo)，是造成兒童聽力損失、語言障礙遲緩的主要原因[2]。鼓室置管術(shù)是治療兒童分泌性中耳炎的常用方法，有利于清除耳內(nèi)積液，改善中耳通氣和引流[3]。國外研究顯示，在美國3歲以下幼兒中約6.8%接受了多鼓室置管術(shù)[4]。但有研究顯示，鼓室置管術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后需再次置管，增加了鼓室硬化、鼓膜穿孔不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響中耳功能恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量[5]。因此，探討影響鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素具有重要意義。目前臨床上與耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的因素主要包括過敏性鼻炎、反復(fù)上呼吸道感染等，但關(guān)于最佳置管留置時間鮮有文獻(xiàn)報道[6]。為明確耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，本研究選取2017年3月至2018年3月在湖南省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)的93例患者作為研究對象，分析影響分泌性中耳炎耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，為降低復(fù)發(fā)率提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、研究對象及分組

回顧性收集2017年3月至2018年3月于在湖南省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科實(shí)施兒童分泌性中耳炎耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)的93例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②臨床資料完整； ③血流動力學(xué)穩(wěn)定； ④病情穩(wěn)定，無生命危險； ⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在生命危險； ②患有意識障礙、精神障礙； ③腭裂； ④混合性聾； ⑤急性感染； ⑥不能完成純音檢查； ⑦依從性較差； ⑧鼻咽部腫瘤。最終本研究納入93例分泌性中耳炎患者，依據(jù)隨訪1年后結(jié)果將患者分為復(fù)發(fā)組(n=23)和未復(fù)發(fā)組(n=70)，復(fù)發(fā)組中男14例，女9例，年齡4～14歲，平均年齡為(7.58±2.14)歲，單耳13例，雙耳10例，術(shù)前純音測聽平均聽閾為(39.61±9.52)dB；未復(fù)發(fā)組中男46例，女24例，年齡4.2～14歲，平均(7.48±2.11)歲，單耳39例，雙耳31例，術(shù)前純音測聽平均聽閾為(39.53±9.28)dbHL。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、相關(guān)定義

參照《兒童分泌性中耳炎治療國際共識(IFOS)解讀及國內(nèi)診療現(xiàn)狀》[7]，分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①持續(xù)聽力減退； ②伴有耳痛、睡眠障礙等癥狀； ③電耳鏡檢查有積液。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：聽力下降、耳閉塞感， 鼓膜內(nèi)陷、呈黃色琥珀樣， 鼓室內(nèi)壓力<-200 mmH2O，經(jīng)保守治療4～6周無效。

吸煙環(huán)境定義：患者本人吸煙或與吸煙者共同生活。反復(fù)呼吸道感染：感染次數(shù)≥7次/年。變應(yīng)性鼻炎：基因與環(huán)境互相作用而誘發(fā)的多因素疾病，特異性IgE檢測為陽性；噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上。 慢性鼻竇炎：鼻竇的慢性化膿性炎癥，嗅覺障礙，聽力下降；鼻道鼻甲狀腺水腫、有膿性分泌物；咽干、頭痛、嗅覺障礙等臨床癥狀；影像檢查鼻腔黏膜充血；下鼻甲不平、充血；鼻鏡檢查下鼻甲后端肥大、黏膜肥厚。腺樣體肥大：炎癥反復(fù)刺激而發(fā)生的腺樣體病理性增生，增大的腺樣體影響呼吸通暢。乳突氣化不良:乳突里面含氣的空腔較少。

三、觀察指標(biāo)

采用自制調(diào)查問卷收集患者臨床資料，包括病程、性別、年齡、吸煙環(huán)境、扁桃體炎癥、反復(fù)呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎、乳突氣化不良、通氣管保留時間、慢性鼻竇炎及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兒童分泌性中耳炎耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

所有患者完成隨訪，術(shù)后23例(24.73%)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間為術(shù)后(9.56±1.56)個月。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在病程、性別、年齡、吸煙環(huán)境、扁桃體炎癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；反復(fù)呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎、乳突氣化不良、通氣管保留時間、慢性鼻竇炎及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組兒童分泌性中耳炎患者單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of children in both groups[n(%)]因素復(fù)發(fā)組(n=23)未復(fù)發(fā)組(n=70)χ2值P值病程(月)≥128(34.78)32(45.71)<1215(65.22)38(54.29)0.844 0.358性別男14(60.87)46(65.71)女9(39.13)24(34.29)0.178 0.674年齡(歲)<107(30.43)28(40.00)≥1016(69.57)42(60.00)0.675 0.411吸煙環(huán)境有13(56.52)36(51.43)無10(43.48)34(48.57)0.180 0.671反復(fù)呼吸道感染有14(60.87)13(18.57)無9(39.13)57(81.43)15.033<0.001變應(yīng)性鼻炎有13(56.52)11(15.71)無10(43.48)59(84.29)15.057<0.001乳突氣化不良有15(65.22)5(7.14)無8(34.78)65(92.86)34.588<0.001通氣管保留時間(月)≥64(17.39)46(65.71)<619(82.61)24(34.29)16.262<0.001扁桃體炎癥有6(26.09)12(17.14)無17(73.91)58(82.86)0.887 0.346慢性鼻竇炎有15(65.22)11(15.71)無8(34.78)59(84.29)21.063<0.001腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生有11(47.83)12(17.14)無10(43.48)58(82.86)13.658<0.001

二、術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

將以上有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以是否復(fù)發(fā)為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染(OR=2.317,95%CI:1.381～3.227)、變應(yīng)性鼻炎(OR=1.892,95%CI:1.519～3.028)、乳突氣化不良(OR=1.223,95%CI:1.026～1.898)、通氣管保留時間(OR=0.725,95%CI:0.382～0.897)、慢性鼻竇炎(OR=1.622,95%CI:1.072～2.438)及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生(OR=1.187,95%CI:1.025～1.713)是兒童分泌性中耳炎耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 兒童分泌性中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素的Logistic分析Table 2 Logistic analysis of risk factors for postoperative recurrence變量回歸系數(shù)Wald χ2值標(biāo)準(zhǔn)誤P值OR值OR值95%CI反復(fù)呼吸道感染4.23411.2170.127<0.0012.3171.381～3.227變應(yīng)性鼻炎4.75918.5250.1360.0021.8921.519～3.028乳突氣化不良4.32515.4960.1420.0211.2231.026～1.898通氣管保留時間5.66816.2730.1410.0270.7250.382～0.897慢性鼻竇炎5.47919.6810.1150.0091.6221.072～2.438腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生6.21720.1190.1090.00421.1871.025～1.713

討 論

分泌性中耳炎是兒童常見疾病之一，由于小兒咽鼓管短，管腔較大，與水平面夾角小，鼻咽部炎癥易侵入鼓室；同時小兒咽鼓管處于發(fā)育階段，咽鼓管軟骨彈性差，易致管腔狹窄，因此兒童分泌性中耳炎的發(fā)生率高于成人[8]。據(jù)統(tǒng)計，歐美國家10歲以下兒童約90%曾患過分泌性中耳炎，發(fā)病年齡集中在6個月至4歲，其中2歲以內(nèi)兒童發(fā)病率超過60%[9]。分泌性中耳炎多伴上呼吸道感染，多數(shù)情況下可在3個月內(nèi)自行痊愈，但部分患者中耳積液可持續(xù)3個月，甚至更長時間，此時自行恢復(fù)的概率會明顯降低[10]。因此，這類患者需在耳內(nèi)鏡下行鼓室置管術(shù)，有利于恢復(fù)鼓室內(nèi)空氣壓力，降低積液時間，利于恢復(fù)患者聽力，預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展[11]。但臨床發(fā)現(xiàn)患者耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～25%[12]。本研究對93例患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，23例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約為24.73%。國外文獻(xiàn)也顯示，分泌性中耳炎在初次置管通氣管脫落后約20%～50%的患者會再次復(fù)發(fā)，給其生活及學(xué)習(xí)造成不良影響。

分泌性中耳炎耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生與多種因素有關(guān)，明確其術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。本研究通過多因素Logistics回歸分析，發(fā)現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎、乳突氣化不良、通氣管保留時間、慢性鼻竇炎及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生是導(dǎo)致耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。Yin等[13]研究認(rèn)為，呼吸道感染導(dǎo)致的炎癥水腫可引起粘液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的滲出和咽鼓管的異常開放，是引起分泌性中耳炎耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。分析其原因可能是因?yàn)楹粑栏腥究梢鹫骋豪w毛運(yùn)輸系統(tǒng)滲出，而咽鼓管黏膜纖毛結(jié)構(gòu)可阻止細(xì)菌進(jìn)入中耳腔，長期中耳炎癥刺激釋放大量炎性介質(zhì)，使血管通透性增加，抑制纖毛黏液運(yùn)輸系統(tǒng)功能，影響咽鼓管功能。

莫賢海等[14]研究顯示，變應(yīng)性鼻炎患者更易多次置管，分析其原因可能是變應(yīng)性鼻炎患者可直接引起中耳黏膜炎癥，導(dǎo)致咽鼓管黏膜炎癥，促使鼻咽部富含細(xì)菌的分泌物反流至中耳。朱珠等[15]研究指出乳突氣化不良患者會出現(xiàn)中耳滲液，咽鼓室產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，促使病情惡化。分析其原因可能是乳突由咽鼓管黏膜纖毛輸送系統(tǒng)排出鼻咽部，中耳腔氣體向乳突氣房彌散，乳突氣房面積大小可影響調(diào)節(jié)功能，氣化不良的乳突可減弱中耳腔的壓力調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致咽鼓管功能發(fā)生障礙，形成負(fù)壓而引起中耳滲液。

有研究顯示，鼓膜通氣管留置時間越長，越有利于恢復(fù)患者中耳黏膜功能，復(fù)發(fā)率隨之降低。這可能是因?yàn)楣哪ね夤芰糁脮r間越長，給予中耳咽鼓管通氣功能的改善和恢復(fù)的時間就越充分。

本研究發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎及腺樣體肥大是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，主要是因?yàn)榉蚀蟮南贅芋w可壓迫咽鼓管咽口，造成咽鼓管的通氣引流障礙，咽鼓管逆行感染導(dǎo)致中耳炎，因此有學(xué)者提出分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的患者可同期行腺樣體切除術(shù)；手術(shù)切除腺樣體組織時，刮除咽后壁組織過深，影響淋巴回流引起局部組織腫脹，以致增生肥大，影響術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究相關(guān)性分析顯示，反復(fù)呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎、乳突氣化不良等是影響分泌性中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，分析其原因可能是因?yàn)橥L(fēng)管留置時間越短，鼓膜穿孔、鼓室硬化、膽脂瘤中耳炎等術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)生率越低，因此與分泌性中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切。

綜上所述，反復(fù)呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎、乳突氣化不良、通氣管保留時間、慢性鼻竇炎及腺樣體肥大或鼻咽部淋巴組織增生，是分泌性中耳炎耳內(nèi)鏡下鼓室置管術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，臨床上對于具有復(fù)發(fā)危險因素的患者應(yīng)加以重視，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，達(dá)到預(yù)防的目的。