戴麗娟 王淑蘭 王 會(huì) 張加英 徐炳國(guó)

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究推廣了“辨體-辨病-辨證”診療模式在臨床中的應(yīng)用[1]。周圍性面癱，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的面神經(jīng)炎，根據(jù)面神經(jīng)不同的損傷部位表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，針灸治療本病療效顯著，本研究試從中醫(yī)體質(zhì)方向探討針灸治療周圍性面癱的臨床思路與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018—2020 年南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)中醫(yī)針灸科門診就診符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者314例。其中男性184例，女性130例；最大年齡84歲，最小年齡14歲，平均年齡(49.59±17.77)歲；左側(cè)面癱156例，右側(cè)面癱158例；最短病程1 d，最長(zhǎng)病程90 d, 平均病程(4.36 ± 6.74) d。治療前面神經(jīng)功能分級(jí) House-Brackmann(H-B)量表[2]均在V級(jí)-VI級(jí)，即面肌無運(yùn)動(dòng)或僅有輕度可察覺運(yùn)動(dòng)，面部不對(duì)稱，眼不完全閉合，額部及口部無運(yùn)動(dòng)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)參考《針灸治療學(xué)》[3]中面癱的有關(guān)內(nèi)容制定：①起病突然；②患側(cè)口眼歪斜為主要特點(diǎn)，可見一側(cè)面部表情肌癱瘓，同側(cè)額紋消失或變淺，不能皺眉、蹙額，眼瞼閉合不全或閉合乏力，鼻唇溝變淺或消失，口角歪向另一側(cè)，進(jìn)食時(shí)食物停留于齒頰間，喝水漏水，不能吹口哨等；③符合《神經(jīng)病學(xué)》[4]中面神經(jīng)損傷節(jié)段在莖乳孔以外節(jié)段，即莖乳孔下段以外面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，不伴有味覺減退、聽覺過敏、耳部皰疹、頭暈等癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①所有病例癥狀體征或經(jīng)CT、MRI等檢查，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳科疾病和外傷等引起的周圍性面癱；②雙側(cè)面癱患者；③妊娠期和產(chǎn)褥期女性；④病情危重，難以對(duì)治療的有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者；⑤不能堅(jiān)持針灸治療，影響療效觀察者。

1.4 中醫(yī)體質(zhì)依據(jù)2009 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)(ZYYXH/T157—2009)》制定的中醫(yī)體質(zhì)量表實(shí)施[5]，該量表由平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)9個(gè)亞量表構(gòu)成，共60個(gè)條目，各亞量表轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)為0～100分。對(duì)于同時(shí)具有2～3種體質(zhì)傾向的患者，以“是”的轉(zhuǎn)化分最高者為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 中醫(yī)辨證依據(jù)陳氏[6]及患者臨床癥狀表現(xiàn)分為以下證型：①風(fēng)寒外襲型。伴有畏風(fēng)無汗，多有受涼吹風(fēng)病史，舌淡紅苔薄白，脈浮緊或浮緩。②肝郁氣滯型。伴有情志抑郁，善太息，胸脅脹滿，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。③脾虛濕盛型。伴有脘腹脹滿，渴不欲飲，肢體困重，舌淡邊有齒痕，苔白膩，脈濡數(shù)。④正氣不足型。伴有少氣懶言，頭暈?zāi)肯遥嗟t，苔薄白，脈沉細(xì)弱。

1.6 治療方法

1.6.1 針灸取穴依據(jù)本科室臨床經(jīng)驗(yàn)取穴：①患側(cè)頭維、陽白、瞳子髎、顴髎、迎香、地倉(cāng)、頰車、夾承漿、雙合谷；②眼針取肺和上焦區(qū)；③牽正或翳風(fēng)穴；④隨癥加減，倦怠乏力加足三里，情志不舒加太沖，脘悶不適加豐隆等。

1.6.2 刺灸方法①面部及四肢部穴位選用佳健牌0.3 mm×25 mm一次性針灸針，發(fā)病一周內(nèi)進(jìn)針3～5 mm，平補(bǔ)平瀉；發(fā)病一周后予稍強(qiáng)刺激，并于針刺后接6805-D電針儀，選連續(xù)波，頻率2 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度。②眼部穴位選用 0.2 mm×15 mm一次性針灸針，緊靠眼眶的穴位直刺3～5 mm，不提插，不捻轉(zhuǎn)，操作結(jié)束后按壓針孔3 min，以防出血。③牽正或翳風(fēng)穴用灸法，選用佳健牌艾灸條兩支，溫和灸30 min，以患者局部皮膚潮紅，深部組織發(fā)熱為度，隨時(shí)吹掉灸條艾灰，保持艾條紅火狀態(tài)，依據(jù)患者耐受程度，調(diào)整施灸距離。濕熱質(zhì)及陰虛質(zhì)不采用。④超過2個(gè)療程未愈加用穴位注射，用1 ml一次性無菌使用注射器(山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司制造)，抽取甲鈷胺注射液1 ml(由日本衛(wèi)材株式會(huì)社制造，衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司分裝，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130076)，直刺入穴1.5～2 cm，患者有酸脹感，回抽無血液后，慢慢推入藥物0.5 ml左右，以患者有明顯酸脹感為度。⑤每次留針30 min，針后面部閃罐8～10次，每日1次，每周5次，10次為一個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息5 d，再進(jìn)行下一療程，共統(tǒng)計(jì)3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)①比較不同中醫(yī)體質(zhì)各組臨床療效即治愈、好轉(zhuǎn)、有效、無效例數(shù)及痊愈率。 ②比較不同中醫(yī)辨證各組臨床療效即治愈、好轉(zhuǎn)、有效、無效例數(shù)及痊愈率。③比較不同中醫(yī)體質(zhì)患者痊愈療程。④分析不同中醫(yī)體質(zhì)患者無效因素。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照面神經(jīng)功能分級(jí) House-Brackmann(H-B)量表制定。痊愈:所有區(qū)域面肌功能正常(H-BI級(jí))。顯效:仔細(xì)觀察閉眼時(shí)有輕度減弱，額紋基本對(duì)稱，口部可有輕度不對(duì)稱(H-BII級(jí))。有效:有明顯的功能減弱但雙側(cè)無損害性不對(duì)稱(H-BIII級(jí))。無效:面部表情肌靜止時(shí)不對(duì)稱，上額無運(yùn)動(dòng)，眼不能完全閉合，口僅有輕微運(yùn)動(dòng)(H-BIV-V級(jí))。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)體質(zhì)各組臨床療效比較本研究中共收入病例314例，各組治療前 H-B 量表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中平和質(zhì)(33.4%)、氣虛質(zhì)(16.2%)、陽虛質(zhì)(14.6%)及痰濕質(zhì)(13.4%)占比較多，治療后痊愈率比較χ2=19.539 (P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中氣郁質(zhì)(8.0%)、濕熱質(zhì)(6.1%)、陰虛質(zhì)(4.1%)、瘀血質(zhì)(2.6%)及特稟質(zhì)(1.6%)，占比較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見表1。

表1 不同中醫(yī)體質(zhì)各組臨床療效比較 (例，%)

2.2 不同中醫(yī)辨證各組臨床療效比較本研究中共收入病例314例，各組治療前 H-B 量表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中風(fēng)寒外襲型(40.5%)、肝郁氣滯型(21.3%)、脾虛濕盛型(19.8%)及正氣不足型(18.5%)。各組治療后痊愈率比較χ2=14.658(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 不同中醫(yī)辨證各組臨床療效比較 (例，%)

2.3 不同中醫(yī)體質(zhì)患者痊愈療程比較本研究中共收入病例314例，其中平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)及痰濕質(zhì)共244例，各組治療前 H-B 量表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組治療后痊愈患者所需療程比較F=12.399(P<0.05), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 不同中醫(yī)體質(zhì)患者痊愈療程比較 (例，

2.4 不同中醫(yī)體質(zhì)患者無效病例本研究中共收入病例314例，臨床治療無效病例11例，占比3.5%，其中氣虛質(zhì)1例，陽虛質(zhì)2例，痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)各4例，病例數(shù)較少，暫未統(tǒng)計(jì)。

3 討論

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)辨證論治體系的一部分，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究不同體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理及病理特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上分析不同體質(zhì)對(duì)疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變特質(zhì)及發(fā)展預(yù)后，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防及治療的學(xué)說[7]。體質(zhì)與證本質(zhì)上不同卻又密不可分。體質(zhì)是證形成的基礎(chǔ)，決定個(gè)體對(duì)某些疾病的易感性或易罹性，體質(zhì)既秉承于先天，又關(guān)系于后天[8]。故而在疾病的臨床研究過程中，“辨體-辨病-辨證”的診療模式能夠更精確地反映中醫(yī)理論對(duì)疾病個(gè)體的整體認(rèn)識(shí)，從而提高臨床防病治病的能力。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為不同類型的體質(zhì)決定了不同個(gè)體對(duì)某些病因、疾病的特殊易感性和病理過程的傾向性[12]。因此治療上不僅注重調(diào)節(jié)人體整體機(jī)能，更重視個(gè)體間體質(zhì)的差異性[13]。本研究中“辨體”結(jié)果提示平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)及痰濕質(zhì)是周圍性面癱的主要體質(zhì)影響因素。其中平和質(zhì)之人為臟腑功能狀態(tài)良好的一種體質(zhì)狀態(tài)，陰陽平和，臟腑氣血功能正常，抵御外邪能力較強(qiáng)，患病后恢復(fù)速度也較快，多因衛(wèi)外失固，感受風(fēng)寒而發(fā)為面癱，同時(shí)與其他各組比較臨床治愈率高，所需治療療程最短；氣虛體質(zhì)之人正氣不足，自我調(diào)節(jié)能力與對(duì)抗外邪能力較弱的一種身體素質(zhì)表現(xiàn)，因?yàn)榻j(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中而發(fā)為面癱；陽虛質(zhì)之人陽氣不足，而致形寒肢冷等癥狀為主要表現(xiàn)的體質(zhì)，因?yàn)闇仃栔Σ蛔?，感受寒邪發(fā)為面癱；痰濕質(zhì)是由于津液運(yùn)化失司而痰濕凝聚，以重濁黏滯為主要特征的一種病理體質(zhì)狀態(tài)，素有痰濕，風(fēng)夾痰邪上擾，阻滯經(jīng)絡(luò)而致面癱。因此在治療過程中針對(duì)體質(zhì)不同選用相應(yīng)的治療方法，可以縮短療程，提高臨床疾病治愈率?！氨孀C”結(jié)果提示風(fēng)寒外襲證型占比最多，肝郁氣滯證型、脾虛濕盛證型及正氣不足證型例數(shù)相當(dāng)，其中外感風(fēng)寒證型治愈率最高，多因外感之邪，病位較淺，針對(duì)治療后較易痊愈；正氣不足證型治愈率最低，由于氣血陰陽不足，濡養(yǎng)功能差，故而恢復(fù)較慢。臨床治療無效病例分析，以痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)例數(shù)為多，《溫病條辨》有言：“濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見”?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》認(rèn)為：“其性靜兼，其德為濡”。濕性帶有隱匿性、相兼性，其性重濁、黏滯，有來緩去遲的特點(diǎn)，被濕邪所傷病程長(zhǎng)，在轉(zhuǎn)歸過程中會(huì)因時(shí)、因人、因兼而變，易成痰兼瘀夾熱，濕、痰、瘀、熱互結(jié)[14]。認(rèn)識(shí)到濕性與臨床治療無效的相關(guān)性，在治療過程中應(yīng)當(dāng)以健脾祛濕、清熱化瘀為治則，配用相應(yīng)的穴位及刺灸方法，或可進(jìn)一步提高臨床治愈率。

在本病的臨床治療中，辨體論治與辨證論治相結(jié)合，既著眼于面癱所引起的臨床癥狀表現(xiàn)，又不忽視患者不同體質(zhì)的特異性，因病、因證、因體制宜的治療方案，更有助于縮短療程，提高臨床療效，進(jìn)一步發(fā)揮針灸的優(yōu)勢(shì)[15]；同時(shí)在診療過程中，讓面癱患者了解自己的中醫(yī)體質(zhì)，參與整體治療過程，更愿意配合調(diào)整生活方式，糾正偏頗體質(zhì)的不當(dāng)影響，會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。推而廣之，“辨體-辨病-辨證”的診療模式，能讓臨床醫(yī)師預(yù)判疾病的療程和預(yù)后，更有利于疾病的康復(fù)。