李澤民，米紅巖

甘肅省酒泉市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，甘肅酒泉735000

血液透析是臨床針對終末期腎病患者開展的一項(xiàng)主要治療方案，而血液透析治療有效維持的根本條件為較好的血管通路，對于接受血液透析治療的患者而言，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺屬于常規(guī)血液通路，因此也被稱之為血透“生命線”[1]。但動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致患者血管僵硬、管壁增厚、管腔狹窄，甚至形成血栓，增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于目前醫(yī)學(xué)界尚未統(tǒng)一最佳的手術(shù)方式，而且術(shù)者不同所采取的吻合手術(shù)方式不同，導(dǎo)致患者最終所獲得的臨床效益也存在較大的差異性，所以積極探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式成為臨床研究的重點(diǎn)課題[2]。對此，該次選取2018年1月—2019年7月期間于該院接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療的60例血液透析患者為研究對象，通過對比傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)、改良端側(cè)吻合術(shù)展開對比分析，旨在為相關(guān)人員提供有價(jià)值的參考，進(jìn)一步提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療的60例血液透析患者為研究對象，參考隨機(jī)動(dòng)態(tài)數(shù)字表分別以對照組、研究組進(jìn)行歸納，每組30例。對照組男8例、女12例；平均年齡（48.42±5.73）歲。研究組男7例、女13例；平均年齡（48.68±5.38）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈直徑不低于2.0 mm且靜脈直徑不低于2.5 mm的患者；②存在血液透析條件的患者；③本人及（或）家屬知情并授權(quán)該研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②免疫性疾病患者；③近期存在大型手術(shù)史患者；④臨床資料不全患者；⑤中心靜脈狹窄患者；⑥凝血功能障礙患者；⑦精神疾病患者；⑧妊娠期、哺乳期患者等。由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過該研究。

1.2 方法

兩組患者均維持平臥體位，外展術(shù)側(cè)上肢，常規(guī)消毒、鋪巾，并取2%濃度的利多卡因進(jìn)行局麻。

對照組患者開展傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)：切口位于患者手部鼻煙窩/前臂腕下均可，于擬選定的動(dòng)靜脈中動(dòng)脈搏動(dòng)最顯著部位縱行做一條4 mm長的切口，對頭靜脈進(jìn)行游離處理，并將遠(yuǎn)端靜脈切口，然后肝素鹽水反復(fù)沖洗，同時(shí)擴(kuò)張，將動(dòng)脈游離處理，完成肝素化處理后對雙側(cè)血流進(jìn)行暫時(shí)阻斷，并在橈動(dòng)脈血管側(cè)壁做一條6 mm長的切口，并吻合于頭靜脈端側(cè)[3]。

研究組患者開展改良端側(cè)吻合術(shù)：切口位于患者手部鼻煙窩/前臂腕下均可，于擬選定的動(dòng)靜脈中動(dòng)脈搏動(dòng)最顯著部位縱行做一條4 mm長的切口，對頭靜脈進(jìn)行游離處理，并將遠(yuǎn)端靜脈切口，然后肝素鹽水反復(fù)沖洗，于頭靜脈斜口近心端縱行做一條3 mm長的切口，促使頭靜脈出現(xiàn)直徑6.5 mm左右的扇形吻合口；將F4～6輸尿?qū)Ч苋コ龑?dǎo)芯，導(dǎo)管前端20 cm部分留作備用；取注射器與F4導(dǎo)管進(jìn)行連接，然后置入頭靜脈吻合口，期間將肝素生理鹽水注入促使吻合口擴(kuò)張，注意注射器置入深度不能超過15 cm，隨后外撤，期間仍需要繼續(xù)注入肝素生理鹽水；以患者頭靜脈管徑為參考，以相同方法將F5、F6導(dǎo)管依次置入；取橈動(dòng)脈，于血管壁側(cè)做一條6 mm長的切口，以側(cè)側(cè)法吻合頭靜脈，并妥善結(jié)扎，同時(shí)將遠(yuǎn)端靜脈離斷；若患者的橈動(dòng)靜脈存在過大的張力，或是間距，可先采取結(jié)扎、離斷遠(yuǎn)端靜脈的操作，然后側(cè)側(cè)吻合動(dòng)靜脈[4]。

術(shù)后以8-0血管線對兩組患者開展一點(diǎn)式連續(xù)縫合，不存在皮緣出血的情況后，對皮膚切口進(jìn)行皮內(nèi)縫合，常規(guī)開展抗生素、抗凝、血管擴(kuò)張方案。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并對比兩組患者的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、吻合口直徑、1年后內(nèi)瘺血流量。

記錄并對比兩組患者術(shù)后1年的血管通路暢通率以及并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、出血、血栓、靜脈瘤樣擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比

研究組患者的手術(shù)時(shí)間長于對照組，吻合口直徑與1年后內(nèi)瘺血流量均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后1年的血管通路暢通率與并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者術(shù)后1年的血管通路暢通率、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年的血管通路暢通率與并發(fā)癥發(fā)生率對比Table 2 Comparison of vascular access rates and complication rates in the two groups of patients at 1 year after surgery

3 討論

目前臨床擁有多種動(dòng)靜脈瘺構(gòu)建手術(shù)方案，其中應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方案病史傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)，雖然患者可以取得一定的臨床效益，但患者極易出現(xiàn)動(dòng)靜脈吻合不對位性血管扭曲、靜脈狹窄性內(nèi)瘺阻塞等并發(fā)癥情況。所以為進(jìn)一步保障患者的臨床療效，應(yīng)積極探尋更為可靠的吻合方案。對此，有學(xué)者基于側(cè)側(cè)吻合基礎(chǔ)提出側(cè)側(cè)吻合頭靜脈與橈動(dòng)脈，然后對遠(yuǎn)端靜脈進(jìn)行離斷、結(jié)扎處理，以此實(shí)現(xiàn)端側(cè)吻合的手術(shù)方案，即改良端側(cè)吻合[5-7]。

該次選取該院接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療的40例血液透析患者為研究對象，通過對比傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)、改良端側(cè)吻合術(shù)展開對比分析，結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間（71.52±9.24）min長于對照組（62.63±12.05）min，吻合口直徑（6.05±0.42）mm與1年 后內(nèi) 瘺 血 流 量（987.84±122.22）mL/min均優(yōu)于對照組 （4.38±0.68）mm、（651.55±112.23）mL/min（P<0.05）；研究組患者術(shù)后1年的血管通路暢通率（96.7%）、并發(fā)癥發(fā)生率（6.7%）優(yōu)于對照組（66.7%、40.0%）（P<0.05），這與劉玲苑等[8]的研究結(jié)果一致：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（10.71%）低于參照組（26.79%）（P<0.05）。

原因分析，改良端側(cè)吻合相對而言在以下5個(gè)方面存在優(yōu)勢：①該術(shù)式對血流進(jìn)行阻斷的同時(shí)還能靠攏、固定動(dòng)靜脈，避免患者術(shù)后出現(xiàn)血管扭曲的情況；②該術(shù)式首先縫合后壁，再縫合前壁，無需翻轉(zhuǎn)血管，同時(shí)也能避免前后壁過度貼緊，可以確保吻合口具有較為平整的管壁[9]；③該術(shù)式無需修剪靜脈，或是對血管外膜進(jìn)行清理，具有較好的吻合成功率；④該術(shù)式在側(cè)吻合過程中，可以促使患者的頭動(dòng)脈、橈動(dòng)脈形成彼此牽引的關(guān)聯(lián)性，可以降低血管旋轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且在橈動(dòng)脈血管側(cè)壁縱行做一條切口可以提高吻合口直徑的充分性[10]；⑤該術(shù)式通過吻合患者頭靜脈、橈動(dòng)脈端側(cè)，有利于動(dòng)脈維持較好的連續(xù)性，有利于靜脈正常獲取動(dòng)脈近端順行與遠(yuǎn)端逆行的血供，確保血流量豐富，為血液透析提供較好的基礎(chǔ)條件[11-12]?？傮w而言，改良端側(cè)吻合術(shù)在優(yōu)化傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，促使頭靜脈出現(xiàn)扇形吻合口，借助液壓、機(jī)械的方式進(jìn)行擴(kuò)張，可確?；颊攉@取更好的臨床效益。

綜上所述，雖然相對比傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)而言，改良端側(cè)吻合術(shù)開展時(shí)間較長，但吻合口直徑較大，可以提高內(nèi)瘺血流量，在提高患者血管通路暢通性的同時(shí)，還能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床推廣價(jià)值顯著。