(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川 內(nèi)江 641000)

肺癌是發(fā)病率及致死率極高的惡性腫瘤，其中85%為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)[1]。2018年我國約有77.4萬新增肺癌病例，約69萬人死于肺癌[2]。由于近幾年低劑量胸部CT體檢的普及，表現(xiàn)為肺磨玻璃影、肺磨玻璃結(jié)節(jié)影的早期肺癌檢出率大大提升。隨著人口老齡化，老年患病人群比例逐漸增加，肺癌中位發(fā)病年齡達(dá)71歲[3]。由于老年患者體質(zhì)虛弱、肺功能差，行肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥較多，且存在約4.8%的早期病死率[4-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床逐漸開始使用更加微創(chuàng)的單孔胸腔鏡取代多孔胸腔鏡，并取得了一定的效果[7]。本研究通過對(duì)比三孔胸腔鏡入路與單孔胸腔鏡入路肺葉切除術(shù)治療70歲及以上NSCLC患者的臨床療效，以探討單孔胸腔鏡入路能否為老年患者帶來更好的手術(shù)結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月至2020年6月于我院接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的92例70歲及以上的NSCLC患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式將其分為單孔組及三孔組。三孔組中有3例患者為術(shù)中單孔操作困難由單孔改為三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，最終52例患者行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)(單孔組)，40例患者行三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)(三孔組)。2組患者年齡、性別、吸煙史、臨床分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未進(jìn)行化療、靶向治療、免疫治療，且腫瘤分期為Ⅰ、Ⅱ期[8]；②入院后行胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵及主支氣管；②其他器官腫瘤肺部轉(zhuǎn)移、小細(xì)胞肺癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；③手術(shù)過程中轉(zhuǎn)開放式手術(shù)或行非計(jì)劃二次手術(shù)；④最大腫瘤直徑>3 cm；⑤術(shù)后失訪。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者臨床資料

1.2 方法

手術(shù)均采用雙腔氣管插管、健側(cè)臥位、手術(shù)側(cè)肺萎陷的方式。單孔組：于患側(cè)腋前線第4或第5肋間作3～5 cm的手術(shù)切口，作為手術(shù)操作孔及觀察孔。三孔組：主操作孔位于腋前線與腋中線之間第3、第4或第5肋間(根據(jù)腫瘤位置決定)，手術(shù)切口3～5 cm，觀察孔位于腋前線第7肋間，副操作孔位于腋后線第9肋間。術(shù)中探查病變具體位置后，行肺葉切除術(shù)，分別解剖肺葉動(dòng)脈、靜脈、支氣管，根據(jù)術(shù)中具體情況使用腔鏡切割縫合器、絲線、動(dòng)脈夾分別處理，手術(shù)流程根據(jù)術(shù)中具體情況決定。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后3 d總引流量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間。應(yīng)用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分評(píng)估2組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h疼痛情況，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。對(duì)比2組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率(心臟驟停、心肌梗死、房顫、胸腔積液、肺部感染、支氣管胸膜瘺、長時(shí)間漏氣、肺不張、皮下氣腫、再次入ICU發(fā)生比例)、早期病死率、總存活率及無事件生存率，其中早期死亡定義為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)或出院前死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

單孔組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d總引流量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、住院時(shí)間少/短于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛指標(biāo)比較

2組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h疼痛程度逐漸減輕，VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單孔組術(shù)后12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分均低于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后VAS評(píng)分比較(分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

92例患者中69例患者順利康復(fù)出院，其余23例患者則需要在出院前進(jìn)行短暫的肺功能鍛煉、促進(jìn)肺復(fù)張等康復(fù)訓(xùn)練。2組患者均未出現(xiàn)心臟驟停及支氣管胸膜瘺，術(shù)后2組心肌梗死、房顫、長時(shí)間漏氣、中量及以上胸腔積液、肺不張、肺部感染、皮下氣腫、再入ICU等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 生存隨訪

92例患者中共82例完成隨訪，隨訪時(shí)間為4～48個(gè)月，隨訪期間有23例患者死亡，無早期死亡。單孔組總存活率、無事件生存率(78.26%、65.22%)與對(duì)照組(63.89%、52.78%)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.034、0.714；P=0.154、0.398)，見圖1、2。

圖1 總存活率曲線

圖2 無事件生存率曲線

3 討論

單孔胸腔鏡技術(shù)早期主要用于肺大皰的治療、肺癌的楔形切除等，隨后逐漸被應(yīng)用于肺葉切除術(shù)，目前已有單孔胸腔鏡應(yīng)用于復(fù)雜肺手術(shù)的報(bào)道，如袖式切除[9]、肺血管重建[10]。本研究通過對(duì)比單孔胸腔鏡與常規(guī)三孔胸腔鏡應(yīng)用于肺葉切除術(shù)治療NSCLC的臨床療效，結(jié)果顯示，與三孔組比較，單孔組患者在術(shù)后疼痛程度、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d總引流量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、住院時(shí)間方面更具有優(yōu)勢。單孔組患者術(shù)后疼痛程度較輕，這可能與單孔胸腔鏡技術(shù)減少了手術(shù)切口，術(shù)中對(duì)患者肋間神經(jīng)與肌肉的破壞較少，術(shù)后胸壁疼痛明顯減輕有關(guān)[11]。本研究中單孔組較三孔組術(shù)中出血量和術(shù)后3 d總引流量更少、術(shù)后胸引管留置時(shí)間更短，這可能是因?yàn)閱慰捉M操作主要由主刀1人完成，且單孔胸腔鏡鏡頭與操作者視覺在同一方向，操作與顯示屏上視覺方向一致，；而三孔胸腔鏡鏡頭與操作者的操作方向形成夾角，操作與顯示屏存在視覺偏差，對(duì)于血管操作可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于術(shù)中出血量更少，術(shù)后疼痛程度更輕，患者有效咳嗽能力更強(qiáng)，術(shù)后更能配合康復(fù)鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)了肺復(fù)張及胸腔內(nèi)氣體、液體的引流，使臟層胸膜與壁層胸膜能更早貼合，避免了胸腔內(nèi)殘腔及胸腔積液的產(chǎn)生，因此單孔組術(shù)后引流量更少，亦能更早達(dá)到引流管拔除條件，加快了患者恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間[12-14]。淋巴結(jié)清掃數(shù)目與術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)，而過去單孔胸腔鏡對(duì)淋巴結(jié)的清掃程度受到質(zhì)疑，本研究結(jié)果顯示，單孔組與三孔組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明單孔胸腔鏡可達(dá)到與三孔胸腔鏡一樣的清掃程度。Lee等[15]研究表明，對(duì)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累及手術(shù)熟練程度對(duì)淋巴結(jié)充分清掃影響較大，這可能與最初的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。但也有研究表明，單孔胸腔鏡手術(shù)較多孔胸腔鏡手術(shù)在術(shù)后疼痛、術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間等方面未見明顯優(yōu)勢[16]。

本研究表明，老年NSCLC患者可以接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，且效果較好，因此年齡不應(yīng)作為決定患者手術(shù)方式的最主要因素。盡管單孔胸腔鏡較多孔或開胸手術(shù)更為困難，但本研究中單孔組沒有發(fā)生術(shù)后早期死亡，后期隨訪2組患者的總存活率及無事件生存率亦無顯著差異，證明對(duì)于70歲及以上的老年人群，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)也可以安全地開展，并可將并發(fā)癥發(fā)生率控制在可接受范圍內(nèi)。因此，我們主張其他地市級(jí)醫(yī)院可推行采用單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療老年肺癌患者。

然而本研究存在一定的局限性，在研究早期引入并開展了單孔胸腔鏡技術(shù)，因此結(jié)果包括單孔胸腔鏡學(xué)習(xí)曲線初期時(shí)數(shù)據(jù)，這可能對(duì)單孔組的結(jié)果產(chǎn)生不利影響；其次，本研究納入臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者，對(duì)于可手術(shù)的ⅢA期患者是否同樣具有優(yōu)勢還需進(jìn)一步研究。