(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院骨科,江蘇 淮安 223300)
髖關節(jié)骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆骨折,近年來其發(fā)病率有所增加[1]。老年患者髖關節(jié)骨折主要由骨質疏松或脆性骨折導致,年輕患者多為車禍、墜落等高能量創(chuàng)傷所致[2]。深靜脈血栓(deep veinthrombosis,DVT)是創(chuàng)傷性髖關節(jié)骨折患者常見的并發(fā)癥[3]。研究顯示,在未進行血栓預防的情況下,骨折患者DVT的發(fā)生率高達50%,即使采取預防措施,發(fā)生率仍為11.1%~29.4%[4]。由于DVT(尤其是近端血栓)早期癥狀隱匿,診斷往往不及時,容易發(fā)生漏診,可導致血栓后綜合征和肺栓塞,而嚴重肺栓塞通??晌<盎颊呱黐5]。且術前發(fā)生的DVT需要手術放置濾器,不僅會增加患者身體負擔,還會增加其心理及經濟負擔,因此有必要對術前DVT形成的危險因素進行探討和總結。目前對于髖部骨折后DVT危險因素分析的研究方法主要為Logistic回歸分析,不能夠充分解釋多個危險因素與DVT的關系。因此,本研究回顧我院120例髖關節(jié)骨折患者術前并發(fā)DVT的情況及其轉歸,并基于AMOS 23.0軟件建立結構方程模型,對DVT形成的危險因素進行進一步分析,以期為臨床篩查高風險病例提供循證醫(yī)學證據。
選擇2017年8月至2019年8月于我院骨科接受手術治療的120例髖關節(jié)骨折患者為研究對象,其中男78例,女42例;年齡18~60歲,中位年齡46歲。其中股骨頸骨折55例,股骨粗隆間骨折52例,股骨粗隆下骨折13例。本研究已獲我院倫理委員會批準,且研究方法嚴格按照相關規(guī)定執(zhí)行。所有研究對象及家屬均已知悉相關權利和風險,自愿參與研究并簽署知情同意書。
納入標準:①經影像學確診的首次單側髖關節(jié)骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折);②年齡>18歲;③入院時無DVT;④受傷距手術時間在2周以內;⑤術前接受下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查;⑥完成髖關節(jié)骨折內固定術或髖關節(jié)置換術治療。
排除標準:①病理性、開放性及多發(fā)骨折;②伴有凝血功能異常;③有深靜脈血栓史及下肢血管疾病手術史;④伴有惡性腫瘤;⑤傷前長期使用抗凝、抗血小板藥物治療;⑥有手術禁忌證或采取保守治療;⑦處于妊娠期;⑧隨訪資料不完整。
1.2.1 臨床資料收集 收集所有入選患者年齡、性別、BMI、吸煙史、內科基礎疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級、骨折原因、骨折類型、受傷距手術時間、手術類型等基本資料,以評估其身體情況及手術風險。
1.2.2 常規(guī)檢查 所有患者于入院24 h內檢查血紅蛋白、紅細胞壓積、纖維蛋白原,并測定D-二聚體水平。血紅蛋白:男120~160 g/L,女110~150 g/L;紅細胞壓積:男40%~50%,女37%~48%;纖維蛋白原:2~4 g/L;D-二聚體:≥500 μg/L為陽性,<500 μg/L為陰性。術前1~2 d由超聲科專業(yè)技師行雙下肢彩色多普勒超聲檢查,由2名經驗豐富的影像醫(yī)師對結果進行評判。
1.2.3 DVT診斷 根據DVT診斷標準[6]進行診斷,對于超聲檢查陽性疑似患者行下肢靜脈造影,根據診斷“金標準”[7]進行確診。根據術前是否發(fā)生DVT分為DVT組和非DVT組。
采用SPSS 19.0軟件進行數據分析,計數資料以頻數表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用單因素分析2組間差異,采用多因素Logistic回歸模型分析術前DVT形成的獨立危險因素,采用受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲線分析獨立危險因素及各獨立危險因素聯(lián)合模型預測DVT的能力。應用AMOS 23.0軟件建立DVT結構方程模型,雙側P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
超聲檢查結果顯示,120例患者中,28例(23.33%)術前發(fā)生DVT,其中周圍型腘靜脈血栓14例(11.67%),肌間靜脈血栓8例(6.67%),中央型髂內靜脈血栓2例(1.67%),混合型血栓4例(3.33%),均行下腔濾器置入手術。所有患者均無嚴重出血、肺栓塞和死亡等不良事件發(fā)生。
單因素χ2檢驗結果顯示,2組患者年齡、BMI、是否合并內科基礎疾病、受傷距手術時間、D-二聚體及血紅蛋白比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者性別、ASA分級、吸煙史、骨折原因、骨折類型、手術類型、紅細胞壓積、纖維蛋白原水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
表1 髖關節(jié)骨折患者術前DVT的單因素χ2檢驗(例)
多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、合并內科基礎疾病及受傷距手術時間>5 d均是髖關節(jié)骨折患者術前DVT形成的獨立危險因素(P<0.05),見表2。
表2 髖關節(jié)骨折患者術前DVT的多因素Logistic回歸分析
ROC曲線分析年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、合并內科基礎疾病、受傷距手術時間>5 d及各獨立危險因素聯(lián)合模型的ROC曲線下面積(areaundercurve,AUC),其中聯(lián)合模型AUC為0.907(95%CI:0.828~0.936),靈敏度、特異度分別為91.13%和85.62%,見表3、圖1。
表3 ROC曲線分析
圖1 各因素及聯(lián)合模型的ROC曲線
采用極大似然估計法構建術前DVT的結構方程模型,各項擬合指標良好,見表4。年齡、BMI、合并內科基礎疾病、受傷距手術時間的路徑系數均有統(tǒng)計學差異(P<0.05),模型可決系數為0.32,見表5、圖2。
表4 模型擬合指標
表5 術前DVT結構方程模型參數
圖2 術前DVT結構方程模型
目前普遍認為血流緩慢、靜脈壁損傷及血液處于高凝狀態(tài)是血栓形成的主要因素[8]。髖關節(jié)骨折后,一方面患者長時間處于臥床狀態(tài),下肢肌肉泵及靜脈瓣功能受損,另一方面,創(chuàng)傷使機體產生應激反應,導致靜脈血管壁損傷,這些因素均會使血流速度變緩,導致DVT風險增加[9]。如果DVT不能被早期發(fā)現及治療,會引起肺栓塞進而危及患者生命。Pan等[10]的研究顯示,股骨頸骨折術前DVT的發(fā)生率高達62%;Alshabatat等[11]報道,242例髖部骨折患者中有58例發(fā)生下肢DVT,發(fā)生率為23.97%;雷英等[12]的研究顯示,老年髖部骨折患者術前DVT發(fā)生率為29.8%。本研究中髖關節(jié)骨折患者術前DVT的發(fā)生率為23.33%,與上述研究結果基本一致。
本研究對影響DVT的相關危險因素進行探討,發(fā)現年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、合并內科基礎疾病及受傷距手術時間>5 d均是髖關節(jié)骨折患者術前并發(fā)DVT的獨立危險因素。有研究顯示年齡是DVT發(fā)生的危險因素[13]。Itoga等[14]的研究顯示,70歲以上髖部骨折患者術前DVT的發(fā)生率為30.77%,顯著高于70歲以下患者;Rezzadeh等[15]的研究顯示,DVT好發(fā)于老年人,隨著年齡增長,DVT發(fā)病率顯著上升,高齡創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生風險為非高齡患者的6倍。其原因可能是老年患者髖部骨折后常因出血、營養(yǎng)攝入較少而引起體液缺失,從而減緩血流速度,增加DVT風險。且老年患者多合并高血壓、腦血管疾病,器官功能減退,血管壁彈性降低,更容易導致血液發(fā)生凝結、瘀滯,從而引發(fā)DVT。
BMI是國際統(tǒng)一使用的肥胖分型標準參數,被視為高血脂的危險因素,同時也是DVT發(fā)生的易感因素。研究顯示,BMI≥24 kg/m2的患者術前DVT發(fā)生率顯著高于BMI<24 kg/m2的患者[16];也有研究顯示,高BMI患者術前DVT的發(fā)生率是低BMI患者的2倍[17]。這可能與高BMI患者脂肪沉積、血流緩慢、常伴有慢性基礎疾病等因素有關。
合并內科基礎疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等,容易增加患者術前DVT的發(fā)生率。長期高血壓和糖尿病會導致患者血管壁受損,血小板功能異常,血液中紅細胞黏著度增加,進而使血流淤滯,處于高凝狀態(tài)。冠心病患者由于脂肪沉積,血管壁增厚,其心臟射血能力降低,使得血流變慢,易增加DVT風險。Zeng等[18]的研究顯示,高血壓、糖尿病及冠心病均是髖部骨折患者術前DVT發(fā)生的獨立危險因素。此外,有腦缺血性疾病史的患者術前DVT是無腦缺血性疾病史患者的2倍之多[18]。這可能是由于腦缺血性疾病患者血管壁硬化、增厚,血流運行不暢、速度減慢,進而促進了DVT的發(fā)生。因此,臨床對于高齡、高BMI及合并內科基礎疾病的骨折患者應加強監(jiān)測,及時采取預防措施。
較多研究顯示術前等待時間長短與并發(fā)DVT的風險有關,術前等待時間越長,DVT發(fā)生風險越高。Medjeral-Thomas等[19]研究顯示,術前發(fā)生DVT的患者受傷距CT掃描平均掃描延遲時間為7.6 d,而未發(fā)生DVT的患者平均為4.2 d;Laymon等[20]通過單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現,骨折至入院時間和骨折至手術時間均是影響股骨轉子間骨折患者術前雙下肢DVT發(fā)生的獨立危險因素;何楓等[21]研究發(fā)現術前等待1 d的患者DVT發(fā)病率顯著低于等待7 d的患者(14.5%vs.33.3%);Pan等[10]的研究顯示,骨折至入院時間<24 h的患者DVT發(fā)生率顯著低于骨折至入院時間≥24 h的患者。其原因可能是髖關節(jié)骨折后患者因下肢制動,活動減少,心肺及血管瓣發(fā)生生理功能或器質性改變,使靜脈回流減慢,血液處于高凝狀態(tài),誘發(fā)DVT。因此,當骨折發(fā)生時應盡早就醫(yī),臨床也應盡量減少患者術前等待的時間。
此外,本研究顯示2組患者術前D-二聚體、血紅蛋白比較差異也有統(tǒng)計學意義。D-二聚體能夠反映患者體內凝血及纖溶系統(tǒng)功能,當機體處于高凝狀態(tài)或DVT形成時,其在血漿中的水平會升高。研究顯示,貧血患者術前DVT的發(fā)生率顯著高于非貧血患者,這可能與貧血患者血容量較少,血流緩慢有關[22]。但也有研究顯示,D-二聚體和血紅蛋白可能受到多種疾病因素的影響,對DVT的篩查作用有限[23]。鑒于其檢測方便,臨床也可增加檢測次數以動態(tài)評估術前DVT的發(fā)生風險。
在探討獨立危險因素的基礎上,本研究利用ROC曲線檢驗各獨立危險因素及其聯(lián)合模型對術前DVT發(fā)生的預測效力,結果顯示聯(lián)合模型預測效力優(yōu)于其他獨立危險因素。進一步構建DVT的結構方程模型,結果顯示模型擬合良好,年齡、BMI、合并內科基礎疾病及受傷距手術時間能夠分別解釋15.7%、9.1%、12.7%及12.2%的DVT變異度,模型整體能夠解釋32%的DVT變異度,提升了單一獨立危險因素的預測能力,但也反映出仍存在其他未知因素影響著髖關節(jié)骨折患者術前DVT的發(fā)生。這可能是由于本研究為單中心研究,樣本量較少,結果存在一定偏倚。因此未來仍需多中心、大樣本量的研究對本研究結果加以驗證。
綜上所述,年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、合并內科基礎疾病及受傷距手術時間>5 d均是髖關節(jié)骨折患者術前發(fā)生DVT的獨立危險因素,能解釋部分DVT變異度,聯(lián)合以上各獨立危險因素對術前DVT進行預測價值更高。