(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223300)

髖關(guān)節(jié)骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆骨折，近年來(lái)其發(fā)病率有所增加[1]。老年患者髖關(guān)節(jié)骨折主要由骨質(zhì)疏松或脆性骨折導(dǎo)致，年輕患者多為車(chē)禍、墜落等高能量創(chuàng)傷所致[2]。深靜脈血栓(deep veinthrombosis,DVT)是創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。研究顯示，在未進(jìn)行血栓預(yù)防的情況下，骨折患者DVT的發(fā)生率高達(dá)50%，即使采取預(yù)防措施，發(fā)生率仍為11.1%～29.4%[4]。由于DVT(尤其是近端血栓)早期癥狀隱匿，診斷往往不及時(shí)，容易發(fā)生漏診，可導(dǎo)致血栓后綜合征和肺栓塞，而嚴(yán)重肺栓塞通?？晌＜盎颊呱黐5]。且術(shù)前發(fā)生的DVT需要手術(shù)放置濾器，不僅會(huì)增加患者身體負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加其心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此有必要對(duì)術(shù)前DVT形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討和總結(jié)。目前對(duì)于髖部骨折后DVT危險(xiǎn)因素分析的研究方法主要為L(zhǎng)ogistic回歸分析，不能夠充分解釋多個(gè)危險(xiǎn)因素與DVT的關(guān)系。因此，本研究回顧我院120例髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前并發(fā)DVT的情況及其轉(zhuǎn)歸，并基于AMOS 23.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，對(duì)DVT形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行進(jìn)一步分析，以期為臨床篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年8月至2019年8月于我院骨科接受手術(shù)治療的120例髖關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，其中男78例，女42例；年齡18～60歲，中位年齡46歲。其中股骨頸骨折55例，股骨粗隆間骨折52例，股骨粗隆下骨折13例。本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究方法嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。所有研究對(duì)象及家屬均已知悉相關(guān)權(quán)利和風(fēng)險(xiǎn)，自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診的首次單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折)；②年齡>18歲；③入院時(shí)無(wú)DVT；④受傷距手術(shù)時(shí)間在2周以?xún)?nèi)；⑤術(shù)前接受下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查；⑥完成髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、開(kāi)放性及多發(fā)骨折；②伴有凝血功能異常；③有深靜脈血栓史及下肢血管疾病手術(shù)史；④伴有惡性腫瘤；⑤傷前長(zhǎng)期使用抗凝、抗血小板藥物治療；⑥有手術(shù)禁忌證或采取保守治療；⑦處于妊娠期；⑧隨訪資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有入選患者年齡、性別、BMI、吸煙史、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)、骨折原因、骨折類(lèi)型、受傷距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型等基本資料，以評(píng)估其身體情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 常規(guī)檢查 所有患者于入院24 h內(nèi)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原，并測(cè)定D-二聚體水平。血紅蛋白：男120～160 g/L，女110～150 g/L；紅細(xì)胞壓積：男40%～50%，女37%～48%；纖維蛋白原：2～4 g/L；D-二聚體：≥500 μg/L為陽(yáng)性，<500 μg/L為陰性。術(shù)前1～2 d由超聲科專(zhuān)業(yè)技師行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)判。

1.2.3 DVT診斷 根據(jù)DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行診斷，對(duì)于超聲檢查陽(yáng)性疑似患者行下肢靜脈造影，根據(jù)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]進(jìn)行確診。根據(jù)術(shù)前是否發(fā)生DVT分為DVT組和非DVT組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用單因素分析2組間差異，采用多因素Logistic回歸模型分析術(shù)前DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲線分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素及各獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合模型預(yù)測(cè)DVT的能力。應(yīng)用AMOS 23.0軟件建立DVT結(jié)構(gòu)方程模型，雙側(cè)P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前DVT發(fā)生情況

超聲檢查結(jié)果顯示，120例患者中，28例(23.33%)術(shù)前發(fā)生DVT，其中周?chē)湍N靜脈血栓14例(11.67%)，肌間靜脈血栓8例(6.67%)，中央型髂內(nèi)靜脈血栓2例(1.67%)，混合型血栓4例(3.33%)，均行下腔濾器置入手術(shù)。所有患者均無(wú)嚴(yán)重出血、肺栓塞和死亡等不良事件發(fā)生。

2.2 髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前DVT的單因素χ2檢驗(yàn)

單因素χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2組患者年齡、BMI、是否合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、受傷距手術(shù)時(shí)間、D-二聚體及血紅蛋白比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者性別、ASA分級(jí)、吸煙史、骨折原因、骨折類(lèi)型、手術(shù)類(lèi)型、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前DVT的單因素χ2檢驗(yàn)(例)

2.3 髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前DVT的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及受傷距手術(shù)時(shí)間>5 d均是髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前DVT的多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析

ROC曲線分析年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、受傷距手術(shù)時(shí)間>5 d及各獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合模型的ROC曲線下面積(areaundercurve，AUC)，其中聯(lián)合模型AUC為0.907(95%CI：0.828～0.936)，靈敏度、特異度分別為91.13%和85.62%，見(jiàn)表3、圖1。

表3 ROC曲線分析

圖1 各因素及聯(lián)合模型的ROC曲線

2.5 術(shù)前DVT結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建

采用極大似然估計(jì)法構(gòu)建術(shù)前DVT的結(jié)構(gòu)方程模型，各項(xiàng)擬合指標(biāo)良好，見(jiàn)表4。年齡、BMI、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、受傷距手術(shù)時(shí)間的路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，模型可決系數(shù)為0.32，見(jiàn)表5、圖2。

表4 模型擬合指標(biāo)

表5 術(shù)前DVT結(jié)構(gòu)方程模型參數(shù)

圖2 術(shù)前DVT結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

目前普遍認(rèn)為血流緩慢、靜脈壁損傷及血液處于高凝狀態(tài)是血栓形成的主要因素[8]。髖關(guān)節(jié)骨折后，一方面患者長(zhǎng)時(shí)間處于臥床狀態(tài)，下肢肌肉泵及靜脈瓣功能受損，另一方面，創(chuàng)傷使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈血管壁損傷，這些因素均會(huì)使血流速度變緩，導(dǎo)致DVT風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。如果DVT不能被早期發(fā)現(xiàn)及治療，會(huì)引起肺栓塞進(jìn)而危及患者生命。Pan等[10]的研究顯示，股骨頸骨折術(shù)前DVT的發(fā)生率高達(dá)62%；Alshabatat等[11]報(bào)道，242例髖部骨折患者中有58例發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為23.97%；雷英等[12]的研究顯示，老年髖部骨折患者術(shù)前DVT發(fā)生率為29.8%。本研究中髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前DVT的發(fā)生率為23.33%，與上述研究結(jié)果基本一致。

本研究對(duì)影響DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及受傷距手術(shù)時(shí)間>5 d均是髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示年齡是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。Itoga等[14]的研究顯示，70歲以上髖部骨折患者術(shù)前DVT的發(fā)生率為30.77%，顯著高于70歲以下患者；Rezzadeh等[15]的研究顯示，DVT好發(fā)于老年人，隨著年齡增長(zhǎng)，DVT發(fā)病率顯著上升，高齡創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為非高齡患者的6倍。其原因可能是老年患者髖部骨折后常因出血、營(yíng)養(yǎng)攝入較少而引起體液缺失，從而減緩血流速度，增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。且老年患者多合并高血壓、腦血管疾病，器官功能減退，血管壁彈性降低，更容易導(dǎo)致血液發(fā)生凝結(jié)、瘀滯，從而引發(fā)DVT。

BMI是國(guó)際統(tǒng)一使用的肥胖分型標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，被視為高血脂的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是DVT發(fā)生的易感因素。研究顯示，BMI≥24 kg/m2的患者術(shù)前DVT發(fā)生率顯著高于BMI<24 kg/m2的患者[16]；也有研究顯示，高BMI患者術(shù)前DVT的發(fā)生率是低BMI患者的2倍[17]。這可能與高BMI患者脂肪沉積、血流緩慢、常伴有慢性基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。

合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等，容易增加患者術(shù)前DVT的發(fā)生率。長(zhǎng)期高血壓和糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者血管壁受損，血小板功能異常，血液中紅細(xì)胞黏著度增加，進(jìn)而使血流淤滯，處于高凝狀態(tài)。冠心病患者由于脂肪沉積，血管壁增厚，其心臟射血能力降低，使得血流變慢，易增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。Zeng等[18]的研究顯示，高血壓、糖尿病及冠心病均是髖部骨折患者術(shù)前DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，有腦缺血性疾病史的患者術(shù)前DVT是無(wú)腦缺血性疾病史患者的2倍之多[18]。這可能是由于腦缺血性疾病患者血管壁硬化、增厚，血流運(yùn)行不暢、速度減慢，進(jìn)而促進(jìn)了DVT的發(fā)生。因此，臨床對(duì)于高齡、高BMI及合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的骨折患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取預(yù)防措施。

較多研究顯示術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)短與并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，術(shù)前等待時(shí)間越長(zhǎng)，DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。Medjeral-Thomas等[19]研究顯示，術(shù)前發(fā)生DVT的患者受傷距CT掃描平均掃描延遲時(shí)間為7.6 d，而未發(fā)生DVT的患者平均為4.2 d；Laymon等[20]通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，骨折至入院時(shí)間和骨折至手術(shù)時(shí)間均是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前雙下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；何楓等[21]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前等待1 d的患者DVT發(fā)病率顯著低于等待7 d的患者(14.5%vs.33.3%)；Pan等[10]的研究顯示，骨折至入院時(shí)間<24 h的患者DVT發(fā)生率顯著低于骨折至入院時(shí)間≥24 h的患者。其原因可能是髖關(guān)節(jié)骨折后患者因下肢制動(dòng)，活動(dòng)減少，心肺及血管瓣發(fā)生生理功能或器質(zhì)性改變，使靜脈回流減慢，血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)DVT。因此，當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)應(yīng)盡早就醫(yī)，臨床也應(yīng)盡量減少患者術(shù)前等待的時(shí)間。

此外，本研究顯示2組患者術(shù)前D-二聚體、血紅蛋白比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D-二聚體能夠反映患者體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)功能，當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)或DVT形成時(shí)，其在血漿中的水平會(huì)升高。研究顯示，貧血患者術(shù)前DVT的發(fā)生率顯著高于非貧血患者，這可能與貧血患者血容量較少，血流緩慢有關(guān)[22]。但也有研究顯示，D-二聚體和血紅蛋白可能受到多種疾病因素的影響，對(duì)DVT的篩查作用有限[23]。鑒于其檢測(cè)方便，臨床也可增加檢測(cè)次數(shù)以動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)前DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在探討?yīng)毩⑽ｋU(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，本研究利用ROC曲線檢驗(yàn)各獨(dú)立危險(xiǎn)因素及其聯(lián)合模型對(duì)術(shù)前DVT發(fā)生的預(yù)測(cè)效力，結(jié)果顯示聯(lián)合模型預(yù)測(cè)效力優(yōu)于其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步構(gòu)建DVT的結(jié)構(gòu)方程模型，結(jié)果顯示模型擬合良好，年齡、BMI、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及受傷距手術(shù)時(shí)間能夠分別解釋15.7%、9.1%、12.7%及12.2%的DVT變異度，模型整體能夠解釋32%的DVT變異度，提升了單一獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)能力，但也反映出仍存在其他未知因素影響著髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前DVT的發(fā)生。這可能是由于本研究為單中心研究，樣本量較少，結(jié)果存在一定偏倚。因此未來(lái)仍需多中心、大樣本量的研究對(duì)本研究結(jié)果加以驗(yàn)證。

綜上所述，年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及受傷距手術(shù)時(shí)間>5 d均是髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能解釋部分DVT變異度，聯(lián)合以上各獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)前DVT進(jìn)行預(yù)測(cè)價(jià)值更高。