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(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院/全軍重癥戰(zhàn)傷救治中心骨科，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116044；3.天津醫(yī)院骨科，天津 300211)

后縱韌帶骨化是根據主要致病因素而命名的頸椎疾病，頸椎后縱韌帶骨化的病因至今尚不明確，多數學者認為應歸因于頸椎的退行性改變，也可能與糖、鈣代謝障礙及遺傳因素有關[1-2]。后縱韌帶骨化后會在長軸方向和水平方向進展，長軸方向上后縱韌帶骨化會減少頸椎活動度，加重頸椎的退行性變；水平方向上的后縱韌帶骨化會占據椎管前部空間，導致頸椎管狹窄，而脊髓被來自前方骨化的后縱韌帶擠壓，加之椎管后壁的阻擋，會出現感覺和運動功能障礙，且隨著脊髓壓迫的加重最終會造成不可逆的損害[3-4]。目前頸椎后縱韌帶骨化癥的手術治療方式大體分為頸椎前路、后路及前后路聯合手術，對于多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者，臨床常傾向于選擇后路手術。下頸椎后路減壓融合術后，側塊螺釘只是起到臨時固定頸椎的作用，堅強的植骨融合才是下頸椎后路融合術成功的關鍵。植骨方式主要有椎板間植骨、側塊表面植骨、關節(jié)突關節(jié)內植骨。對于植骨骨質選擇來說，自體松質骨因含有骨誘導和骨引導因子、可提升植骨融合率而被視為最佳選擇[5-6]。椎板間及側塊表面植骨往往需要大量的松質骨粒，而自體松質骨粒有限，植骨量不足會形成假關節(jié)，導致下頸椎后路融合術失敗，且會隨著頸椎活動應力不均而加重頸椎退行性變[7]。為了達到堅強內固定，必須要有足夠的植骨面積，即需要大量松質骨粒，這時候就需要使用人工骨代替完成植骨，然而使用人工骨植骨會增加手術費用，且植骨融合率低，臨床應用受到一定限制。關節(jié)突關節(jié)內植骨只需要少量松質骨粒就可以達到堅強的骨性融合，且不需要人工骨代替，假關節(jié)發(fā)生率低，但僅見用于治療寰樞椎不穩(wěn)[8]，對于下頸椎后路融合術尚未見相關報道。本研究將關節(jié)突關節(jié)內植骨應用于下頸椎后路減壓融合術，取得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年12月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科的多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者60例，均行頸椎后路單開門椎管擴大成形、側塊螺釘內固定術，利用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者行術中門軸側植骨、開門側關節(jié)突關節(jié)內植骨；對照組患者行術中門軸側植骨、開門側側塊表面植骨。2組患者術前均行頸椎正側位X射線、頸椎三維CT、頸椎MR平掃以明確診斷，部分患者加做過伸過屈位X射線檢查。納入標準：①具有感覺和運動障礙，影像學表現為多節(jié)段椎管變窄，明確診斷為多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥；②隨訪時間≥12個月；③均有脊髓受壓癥狀，且呈進行性加重；④伴外傷、不穩(wěn)，需行頸椎后路單開門椎管擴大成形、側塊螺釘內固定術。排除標準：①強直性脊柱炎；②腫瘤或感染導致下頸椎不穩(wěn)；③保守治療有效或存在手術禁忌。2組患者年齡、性別、手術時間、失血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 手術過程

患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，頭部固定于頭架上并保持中立位，調整患者體位至頭高足低位，術野常規(guī)消毒、鋪巾，于頸部后方C3～C7作正中切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜。縱切項韌帶及頸肌附著點，分別向兩側剝離，顯露C3～C7椎板。一般選擇觸摸C2棘突及C7棘突定位，難以觸摸分辨時可以進行透視定位，避免因切口延長導致過多的組織損傷。使用軟組織撐開器將肌肉及軟組織撐開保護，充分暴露術區(qū)。應用Anderson置釘技術，依次于C3～C7雙側側塊以適當角度用開口器開口、手鉆鉆孔、攻絲，然后涂抹骨蠟止血，制備釘道備用。

常規(guī)后路單開門椎管擴大成形術：咬骨鉗咬除C2/C3和C6/C7棘上、棘間韌帶，修剪C3～C7棘突，避免棘突過長影響椎板掀開，并于棘突根部打孔備用。用椎板咬骨鉗于雙側椎板開骨槽，選取壓迫較輕一側作為門軸側，保留內層骨板，壓迫較重一側作為開門側，切開椎板全層骨質。將咬下的椎板骨中的松質骨粒留用。切開C2～C3、C6～C7間黃韌帶及開門側黃韌帶，剝離并切斷粘連帶后，將C3～C6椎板向門軸側掀起。術中可見減壓后脊髓較飽滿，搏動好。門軸側擰入合適長度側塊螺釘，適度折彎并安放連接棒，鎖緊螺帽。10號絲線穿過棘突根部孔道后懸吊并收緊、打結，將C3～C6椎板固定于連接棒上并維持開大狀態(tài)。

開門側處理：觀察組擰入合適長度側塊螺釘，用絲錐反復旋入、旋出，破壞關節(jié)突關節(jié)軟骨，適度折彎連接棒，安放連接棒并適度加壓，鎖緊螺帽；對照組擰入合適長度側塊螺釘，將側塊表面皮質骨打磨毛糙，安放適度折彎的連接棒，鎖緊螺帽。2組患者均采用C型臂X射線機透視確認側塊螺釘位置良好，連接棒長度及彎曲度合適。隨后用3 000 mL生理鹽水徹底沖洗術區(qū)，仔細止血，保證硬脊膜局部無致壓物。門軸側松質骨粒植骨：觀察組開門側于絲錐破壞的關節(jié)突關節(jié)間隙內植入松質骨粒，表面覆蓋明膠海綿；對照組開門側于側塊表面植入松質骨粒，表面覆蓋明膠海綿。2組患者切口內均放置負壓引流管2根。由淺層到深層仔細止血，術區(qū)無肉眼可見出血，清點紗布及棉片數量無誤后逐層縫合切口，術畢?；颊咝g中生命體征平穩(wěn)，麻醉滿意，術后安返病房。

1.3 術后處理

術后患者均常規(guī)使用抗菌藥物預防感染，嚴格遵守抗菌藥物使用原則。術后第3天拔除雙側引流管，行頸椎正側位X射線檢查，影像結果示內固定位置良好后囑患者佩戴頸托下地活動，常規(guī)頸托固定3個月，之后去頸托行頸部康復鍛煉。術后3個月復查頸椎正側位X射線，術后6、12個月復查頸椎三維CT，之后每年復查頸椎正側位X射線。

1.4 觀察指標

比較2組患者手術前后日本骨科協會評估治療(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分及骨性融合情況[9]。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 術后恢復及并發(fā)癥情況

術后患者癥狀均顯著改善，均未發(fā)生腦脊液漏。3例患者術后出現C5神經根麻痹：觀察組1例患者于術后3 d出現C5神經根麻痹，于術后6周恢復；對照組1例患者于術后6 d出現C5神經根麻痹，于術后8周恢復，1例患者于術后1周出現C5神經根麻痹，于術后4周恢復。3例患者術后出現切口愈合不良：觀察組1例患者術后切口感染，經過清創(chuàng)縫合處理后切口愈合良好；對照組1例患者術后切口延遲愈合，經紅外線燈理療后切口愈合良好，另1例患者術后切口感染，經過清創(chuàng)縫合處理后切口愈合良好。觀察組11例、對照組10例患者術后出現不同程度頸肩部軸性痛。于術后6、12個月進行隨訪，患者內固定位置良好。2組患者術后6、12個月JOA評分及疼痛VAS評分均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2?；颊咝g后6個月三維CT均可見關節(jié)突關節(jié)內、側塊表面明顯骨橋形成，骨性融合率為100%。

表2 2組手術前后JOA評分、VAS評分比較分)

2.2 典型病例

患者，男，47歲，因“外傷致四肢麻木無力1 d”入院。專科查體：雙上肢、左下肢皮膚淺感覺遲鈍，三角肌左/右=4級/4級、肱二頭肌左/右=4級/4級、肱三頭肌左/右=2級/2級、屈腕肌左/右=2級/2級、屈指肌左/右=0級/0級、伸腕肌左/右=2級/2級、伸指肌左/右=0級/0級、手內在肌左/右=0級/0級、下肢肌力左/右=5級/3級，四肢肌張力增高，肱二頭肌腱反射左/右=正常/正常、肱三頭肌腱反射左/右=活躍/活躍、橈骨膜倒錯反射左/右=(+)/(+)、膝腱反射左/右=正常/活躍、跟腱反射左/右=正常/活躍，Hoffmann征左/右=(+)/(+)、Babinski征左/右=(-)/(+)，見圖1。入院后完善相關檢查，無手術禁忌，于全身麻醉下行頸椎后路減壓融合術，手術順利完成，術后安返病房，術后2周拆線出院，見圖2。

a～d：術前MRI示多節(jié)段頸椎管狹窄，頸脊髓明顯受壓；e～h：術前三維CT示頸椎后縱韌帶骨化，多節(jié)段頸椎管狹窄圖1 術前影像學資料

a～b：術后X射線示內固定位置良好；c～h：術后6個月三維CT示關節(jié)突關節(jié)間形成牢固骨性融合圖2 術后影像學資料

3 討論

一直以來，無明顯癥狀的頸椎后縱韌帶骨化癥患者是否采取手術治療都存在爭論。當脊髓嚴重受壓時，T2加權的MRI會出現高信號，反映脊髓水腫或脊髓軟化，異常體感誘發(fā)電位反應顯示延遲，再結合患者的臨床表現，這些都是考慮預防性手術的適應證[10]。目前頸椎后路手術大多采用單開門椎管擴大成形術，即非融合手術，可以達到脊髓減壓和保留頸椎部分活動度的目的。對于多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化伴外傷、不穩(wěn)的患者，臨床大多采用全椎板切除聯合側塊螺釘內固定術，充分減壓脊髓的同時可起到穩(wěn)定頸椎的作用，但全椎板切除術手術時間長，創(chuàng)傷大，出血量多，術后頸脊髓后移程度較大，加之缺少椎板保護，術后形成的肌肉瘢痕會再次對頸脊髓造成壓迫,因此，C5神經根易受牽拉而引起麻痹。本研究采用頸椎后路單開門椎管擴大成形、側塊螺釘內固定術，與全椎板切除術相比,該術式在脊髓減壓的同時保留了后方椎板，保留下來的椎板可以防止肌肉瘢痕壓迫脊髓，從而起到保護脊髓的作用，并可將后移的頸脊髓約束在一個適當的范圍內，降低過度牽拉引起C5神經根麻痹的概率；而內固定系統(tǒng)的預彎棒、旋棒等技術可以幫助頸椎恢復生理前凸，并對術后頸椎的穩(wěn)定性重建起到關鍵作用，使得頸脊髓再損傷的發(fā)生率降低，為脊髓功能的恢復創(chuàng)造了有利條件，這也說明了側塊螺釘內固定的必要性[11]。雖然后路手術避免了許多前路手術存在的并發(fā)癥，但仍會出現明顯的術后頸肩部肌肉痙攣和疼痛、術后C5神經根麻痹，其中C5神經根麻痹最為常見，發(fā)生率為4.4%～7.2%[12-13]，其原因目前仍不清楚，但本研究盡量通過保護頸椎旁肌肉來減弱這種軸性疼痛[14]。

本研究對于多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化伴外傷、不穩(wěn)的患者采用單開門椎管擴大成形、側塊螺釘內固定術，術中釘棒系統(tǒng)只起到臨時固定頸椎的作用[15-16]。而堅強的植骨融合才是下頸椎后路融合術成功的關鍵。自體松質骨因具有成骨性、骨傳導性和骨誘導性，故作為最佳選擇，但自體骨移植物的數量有限，而椎板間及側塊表面植骨往往需要大量的松質骨粒，椎管擴大成形術椎板開槽時椎板咬骨鉗咬下來的剔除軟組織的松質骨粒通常無法滿足其植骨需要[9，15，17]。為了達到堅強的內固定，需要大量松質骨粒保障足夠的植骨面積，植骨量不足易導致融合率低而形成假關節(jié)，引起術后疼痛，且隨著長期頸椎活動應力不均會加重頸椎退行性改變[8]。關節(jié)突關節(jié)內植骨所需植骨量少，且可以獲得較高的植骨融合率，因此不會受到該因素的限制。關節(jié)突關節(jié)在整個脊柱的穩(wěn)定性中起著重要的作用，不僅承擔著脊柱30%的負荷，還參與脊柱各個方向的活動。有研究顯示關節(jié)突損傷是術后脊柱后凸的主要原因，若關節(jié)突關節(jié)面部被切除范圍超過50%，則會導致脊椎明顯后凸和不穩(wěn)定[18]。通過關節(jié)突關節(jié)內的植骨融合，限制關節(jié)突關節(jié)各個方向的活動，所以關節(jié)突關節(jié)內才是較為可靠的植骨部位。傳統(tǒng)下頸椎后路融合術中后外側植骨，也就是側塊表面植骨，因為植骨粒位于側塊表面，術中固定及術后患者體位變化均會導致植骨粒進入椎管，從而壓迫頸脊髓，而關節(jié)突關節(jié)內植骨因植骨粒位于上下關節(jié)突之間，位置較牢固，不存在上述風險，相對安全。本研究采用的關節(jié)突關節(jié)內植骨較側塊表面植骨具有明顯優(yōu)勢，術中操作簡便，創(chuàng)面小，不存在植骨粒進入椎管壓迫頸脊髓的風險，只需要少量松質骨粒即可達到堅強的骨性融合，不需要人工骨代替，植骨融合率高，假關節(jié)發(fā)生率低，可以達到下頸椎各個方向運動的生物力學穩(wěn)定。

對術后植骨融合情況的準確評估一直是困擾術者的問題。改良的脊柱內固定使融合評估更具挑戰(zhàn)性，因其具有放射性不透明的內固定器械，會模糊融合骨塊的外觀，并且提供堅強的固定，即使植骨融合失敗，也可以限制頸椎的屈曲和旋轉運動。這樣會誤導僅依靠頸椎X射線來判斷植骨融合情況的術者，得到與實際不相符的植骨融合率。因此，帶重建的頸椎三維CT已成為評價植骨融合是否成功的標準[9，19]。所以本研究要求患者術后必須復查頸椎三維CT，以作為觀察關節(jié)突關節(jié)內骨性融合情況的關鍵證據。

本研究結果顯示，關節(jié)突關節(jié)內植骨可達到緩解脊髓壓迫癥狀的目的，不會造成其他不良影響；采用JOA評分對患者身體狀況進行評估，即采用17分制對頸脊髓病的嚴重程度進行量化分級，可以幫助臨床醫(yī)生準確評估患者病情以便制訂合適的治療方案[20-22]。術后頸椎三維CT也可以從不同層面上觀察到植骨區(qū)骨橋形成，說明關節(jié)突關節(jié)內植骨具有可行性，而重建的頸椎三維CT已成為評價植骨融合是否成功的標準，這種評判方法也被證實是真實可靠的[9]。

對于多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化伴外傷、不穩(wěn)的患者，本研究采用頸椎后路單開門椎管擴大成形、側塊螺釘內固定術，相較于全椎板切除聯合內固定術，其在減壓脊髓、穩(wěn)定頸椎的同時，還具有手術時間短、創(chuàng)傷小、能保護頸椎后方附件、降低C5神經根麻痹風險、防止術后肌肉瘢痕形成造成脊髓二次壓迫的優(yōu)勢，在臨床中應用前景良好。多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥患者采用關節(jié)突關節(jié)內植骨，可以獲得較高的骨性融合率，所需植骨量少，且假關節(jié)發(fā)生率低，可以達到下頸椎各個方向運動的生物力學穩(wěn)定。因而關節(jié)突關節(jié)內植骨融合可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)側塊表面植骨融合，為進一步研究關節(jié)突關節(jié)間融合器奠定了理論基礎，提供了實踐參考[23]。但本研究也有局限性：病例數較少，均是多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化伴外傷、不穩(wěn)患者，未包含全部頸脊髓病需行下頸椎后路融合術的患者，且本研究的手術方式結合了頸椎后路單開門椎管擴大成形術和頸椎多個側塊螺釘內固定術，對于術者操作技術以及手術設備要求較高。