(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000)

開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，開胸術(shù)后的急性疼痛會導(dǎo)致患者呼吸力學(xué)改變、應(yīng)激反應(yīng)增加、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)改變，甚至發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛，嚴重影響患者的術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量[1]。良好的鎮(zhèn)痛方式可有效減輕開胸手術(shù)患者術(shù)后的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，促進患者早期進行呼吸功能鍛煉，加速術(shù)后康復(fù)[2]。因此，如何控制開胸手術(shù)患者術(shù)后疼痛(尤其是活動性疼痛)，增加患者康復(fù)鍛煉依從性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，一直以來都是臨床關(guān)注的重點。開胸手術(shù)最常見的鎮(zhèn)痛方式有胸段硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等，其中胸椎旁神經(jīng)阻滯被認為是開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標準，但有發(fā)生氣胸的風(fēng)險[3]。前鋸肌平面(serratus anterior plane，SAP)阻滯是近年來興起的一種新型區(qū)域阻滯方法，能阻滯T2～T9節(jié)段肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的感覺平面，可對前外側(cè)胸壁進行良好的鎮(zhèn)痛[4-5]。SAP阻滯在乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛和肋骨骨折患者的疼痛治療中獲得了良好效果，但在開胸手術(shù)中的應(yīng)用效果仍有待研究。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下SAP阻滯在開胸手術(shù)中應(yīng)用的可行性及在術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以期為開胸手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月至2019年12月于我院擇期行開胸肺癌根治術(shù)或食管癌根治術(shù)的患者216例，年齡45～75歲，BMI為18.5～28.6 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為SAP阻滯聯(lián)合全身麻醉組(SP組，108例)和單純?nèi)砺樽斫M(GA組，108例)。2組患者年齡、BMI、ASA分級等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均無嚴重高血壓或心腦血管疾病，無精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無認知功能障礙，無肝、腎和凝血功能異常。排除標準：穿刺部位皮膚感染或破潰;對酰胺類局部麻醉藥物及阿片類藥物過敏；長期大量服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物；無法正確理解VAS評分標準；有胸部手術(shù)和慢性疼痛病史；交流困難或拒絕入組研究。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(2017-2-007)，所有入組患者均知情并簽署同意書。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

所有入組患者麻醉前常規(guī)禁固體食物8 h，禁清流質(zhì)2 h，入室后建立靜脈液路，輸注復(fù)方氯化鈉林格液。常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管測量有創(chuàng)平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。SP組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前在超聲(索諾聲M-Turbo多普勒超聲診斷儀)引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)SAP阻滯，所有患者均由同1名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成操作?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)向上，上臂外展，將無菌耦合劑涂抹于高頻線陣探頭，超聲探頭矢狀位放置于腋中線第5肋骨，超聲下可辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸肌。采用平面內(nèi)技術(shù)，使用22G神經(jīng)阻滯針，針尖朝向頭側(cè)，突破背闊肌和前鋸肌后，針尖抵達第5肋骨表面，即前鋸肌的深面，先給予試驗劑量生理鹽水3 mL，超聲下可見擴散的液性暗區(qū)，回抽無血及氣體后緩慢注射0.4%的鹽酸羅哌卡因20 mL，超聲可見局部麻醉藥物沿筋膜向遠端呈條索狀擴散(圖1)。30 min后采用冰塊法測試阻滯范圍。GA組以同樣的方法注入生理鹽水20 mL。

圖1 SAP阻滯超聲聲像圖

2組患者均實施支氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，充分去氮給氧后全身麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。肌松條件滿意后行可視喉鏡下雙腔支氣管插管，預(yù)先在支氣管導(dǎo)管套囊周圍涂抹達克羅寧膠漿，經(jīng)纖維支氣管鏡定位支氣管導(dǎo)管位置理想后，固定雙腔支氣管導(dǎo)管，再次使用纖維支氣管鏡檢查以確保導(dǎo)管開口對位良好。連接麻醉機行機械控制通氣，VT為6～8 mL/kg，RR為10～15次/分鐘，I∶E為 1∶2，PETCO2維持在35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持：持續(xù)靶控輸注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1，根據(jù)手術(shù)和肌松要求間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，調(diào)節(jié)吸入的七氟醚濃度，維持BIS在45～55。術(shù)中使用U形暖風(fēng)毯加強保溫，維持鼻咽溫在36.5～37 ℃。術(shù)中維持患者的MAP于基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)，若MAP降低幅度超過基礎(chǔ)值的20%，酌情靜脈注射去甲腎上腺素4～8 μg；若MAP升高幅度超過基礎(chǔ)值的20%，可適當(dāng)增加麻醉藥物劑量，若無明顯改善可給予烏拉地爾12.5 mg。若HR<45次/分鐘，可靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；若HR>100次/分鐘，先增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，效果不明顯時可酌情給予艾司洛爾10 mg。

術(shù)后2組患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)：舒芬太尼150 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水共150 mL，無背景輸注，單次劑量2.5 mL，鎖定時間15 min。術(shù)后患者進入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護，若VAS評分>3分，按壓PCIA泵，效果仍不滿意則靜脈注射地佐辛5 mg。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中補液量、術(shù)中出血量等術(shù)中情況。比較2組患者切皮前5 min(T0)、切皮即刻(T1)、切皮后30 min(T2)、縫皮時(T3)及術(shù)后15 min(T4)的MAP和HR。記錄術(shù)后2、4、6、12、24 h的靜態(tài)(靜息時)和動態(tài)(咳嗽時)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分，所有患者的疼痛評估均由接受過專業(yè)訓(xùn)練的胸外科疼痛專科小組護士進行評價。記錄術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h舒芬太尼用量。記錄患者術(shù)后首次按壓PCIA泵的時間及需要地佐辛補救鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)。記錄術(shù)后24 h內(nèi)PCIA泵有效按壓次數(shù)(D1)和實際按壓次數(shù)(D2)，計算D1/D2的比值。記錄SAP阻滯起效時間、阻滯范圍以及穿刺部位血腫、氣胸、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

SP組患者SAP阻滯起效時間為(9.3±1.5)min，阻滯范圍可達(5.2±0.5)個節(jié)段。2組患者手術(shù)時間、術(shù)中補液量、術(shù)中出血量等情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)中情況比較

2.2 血流動力學(xué)變化比較

通過調(diào)節(jié)麻醉深度，術(shù)中各時段的MAP和HR基本都能維持在可接受范圍內(nèi)，2組患者對去甲腎上腺素和阿托品等血管活血藥物的需求無明顯差異。與GA組相比，SP組在T1～T4時點的MAP明顯較低、HR明顯較慢(P<0.05)，見表3。

2.3 術(shù)后不同時點VAS評分比較

SP組在術(shù)后2、4、6、12 h的靜態(tài)及動態(tài)VAS評分明顯低于GA組(P<0.05)，2組患者術(shù)后24 h的靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 2組血流動力學(xué)變化比較

表4 2組術(shù)后不同時點靜態(tài)和動態(tài)VAS評分比較分)

2.4 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

與GA組比較，SP組術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后24 h舒芬太尼用量均明顯較少(P<0.05)，SP組術(shù)后首次按壓PCIA泵的時間明顯較長，需要地佐辛補救鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)明顯較少(P<0.05)，D1/D2值明顯較高(P<0.05)，見表5。

表5 2組圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較(n=108)

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

SP組所有患者均未發(fā)生穿刺部位血腫、氣胸、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥。SP組出現(xiàn)4例惡心嘔吐、2例頭暈、3例皮膚瘙癢，GA組出現(xiàn)13例惡心嘔吐、10例頭暈、5例皮膚瘙癢。SP組惡心嘔吐和頭暈的發(fā)生率明顯低于GA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，皮膚瘙癢的發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組均未發(fā)生嗜睡、呼吸抑制等其他不良反應(yīng)。

3 討論

開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛控制不佳可導(dǎo)致患者呼吸力學(xué)改變，影響術(shù)后呼吸功能鍛煉，進而延緩患者的術(shù)后康復(fù)，疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)也會增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險[6-8]。此外，術(shù)后急性疼痛控制不佳還可能導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛，降低患者的生活質(zhì)量。

理想的鎮(zhèn)痛方法應(yīng)具備操作簡便、鎮(zhèn)痛完善、安全可靠、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。胸科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有靜脈鎮(zhèn)痛和區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等方式，目前仍以阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛為主，但由于患者個體差異及手術(shù)創(chuàng)傷大小迥異，有時需要加大藥物劑量才能達到理想的鎮(zhèn)痛效果，但隨之而來的呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等諸多不良反應(yīng)也明顯增加[9]。目前臨床上常用的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)主要有胸段硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯等。盡管硬膜外阻滯效果完善，但胸段穿刺操作難度較大，對血流動力學(xué)干擾較大，且禁用于使用抗凝藥物的患者和凝血功能障礙的患者，其臨床應(yīng)用受到一定限制。胸椎旁神經(jīng)阻滯因其鎮(zhèn)痛效果確切，且僅阻滯單側(cè)脊神經(jīng)和交感神經(jīng)，對血流動力學(xué)干擾較小，曾被推崇為胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標準[10]，然而胸椎旁阻滯仍有一定的失敗率，且發(fā)生氣胸、神經(jīng)損傷等的風(fēng)險也較高。肋間神經(jīng)阻滯需要多點阻滯，局部麻醉用藥量較大，操作費時費力，且靠近胸膜及肋間動脈，易發(fā)生氣胸、血腫及局部麻醉藥物毒性反應(yīng)[11-12]。因此，尋求一種操作簡便、效果確切、安全性高的胸科手術(shù)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)是臨床的迫切需求。

SAP阻滯作為一種新型的胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)，最早由英國學(xué)者Blanco等[13]提出，其對4例志愿者行SAP阻滯，于腋中線第4肋間前鋸肌表面注射0.125%左旋布比卡因0.4 mL/kg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阻滯范圍可覆蓋前胸壁、外側(cè)胸壁、后胸壁，阻滯平面可達T2～T9，有效鎮(zhèn)痛時間為750～840 min。本研究采用0.4%的鹽酸羅哌卡因20 mL行SAP阻滯，測得感覺阻滯平面為T2～T7。Blanco等[13]研究使用的局部麻醉藥物濃度低于本研究，而容量高于本研究，測得的平面較本研究寬2個節(jié)段，可能與藥物容量、注藥速度密切相關(guān)。此外，操作方法也是一個重要影響因素。有研究表明，SAP阻滯主要通過阻斷肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支及其前后分支來緩解前外側(cè)胸壁的切口疼痛[14-15]；也有研究顯示，SAP阻滯可能阻滯了覆蓋在前鋸肌表面的胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)，從而緩解胸腔引流管等造成的不適[16]。本研究結(jié)果顯示，SAP阻滯可明顯減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，患者術(shù)中血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，術(shù)后具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，這與SAP阻滯能有效阻斷切口部位的肋間神經(jīng)感覺傳入，減少局部炎癥介質(zhì)釋放，阻斷傷害性沖動向脊髓傳導(dǎo)有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)SAP阻滯不僅對靜息痛有明顯的鎮(zhèn)痛效果，而且對咳嗽時的動態(tài)疼痛亦有良好的鎮(zhèn)痛效果，這將有助于提高患者呼吸功能鍛煉的主動性和依從性，從而加速患者的術(shù)后康復(fù)。

本研究SP組所有患者均未發(fā)生穿刺部位血腫、氣胸、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥，這是由于前鋸肌位置表淺，通過高頻線陣探頭掃查即可獲取前鋸肌和鄰近解剖的清晰超聲圖像，超聲下能實時觀察穿刺針的進入軌跡及局部麻醉藥物沿筋膜間隙的擴散情況，且有肋骨的阻隔，可有效避免針尖刺破胸膜或誤入血管，因而超聲引導(dǎo)下SAP阻滯更為安全可靠[17-18]。本研究SP組患者惡心嘔吐和頭暈的發(fā)生率明顯低于GA組，這與SAP阻滯較為完善的鎮(zhèn)痛效應(yīng)減少了圍術(shù)期阿片類藥物的用量，降低了阿片類藥物伴隨的惡心嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SAP阻滯操作簡便、安全可靠，能為開胸手術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能有效減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，降低惡心嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。