鄭忠濤， 祝 葉， 李 霞

?？谑腥嗣襻t(yī)院 1.神經(jīng)外科；2.老年病科， 海南 海口 570208；3.萬寧市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，海南 萬寧 571500

顱腦損傷是臨床較常見的顱腦外傷疾病，重型顱腦損傷患者常會(huì)合并水、電解質(zhì)紊亂、高滲高血糖非酮癥性昏迷甚至發(fā)生腦死亡[1]。重型腦損傷患者由于局部病灶部位的炎性反應(yīng)以及水腫對(duì)腦組織的壓力升高，顱內(nèi)壓力顯著升高[2]。目前，對(duì)于顱內(nèi)壓力較高患者的治療主要采用去骨瓣減壓術(shù)[3]。銀杏達(dá)莫可清除病灶部位自由基，改善其血運(yùn)情況。泛素羧基末端水解酶L1(ubiquitin carboxy terminal hydrolases L1，UCH-L1)在大腦組織中含量豐富，隨著損傷的進(jìn)一步發(fā)展，UCH-L1呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[4]?？扇苄阅蚣っ感屠w溶酶原激活物受體(soluble urokinase plasminogen activator receptor，suPAR)可通過分析局部病灶部位的纖溶系統(tǒng)，判斷其預(yù)后[5]。本研究旨在探討大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療重型顱腦損傷患者的臨床療效及其對(duì)UCH-L1、suPAR水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年2月收治的86例重型腦損傷患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者A組與B組，每組各43例。A組：男性23例，女性20例；年齡(37.02±12.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.69±7.92)kg/m2；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)為(6.25±1.62)分；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)為(2.57±1.25)分；高空墜落傷12例，車禍傷24例，其他原因外傷7例；廣泛性腦挫傷11例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血7例，彌散性軸索損傷5例，腦內(nèi)血腫9例，硬膜外血腫11例。B組：男性18例，女性25例；年齡(36.42±12.55)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.41±7.54)kg/m2；GCS為(6.05±1.47)分；GOS為(2.31±1.30)分；高空墜落傷13例，車禍傷20例，其他原因外傷10例；廣泛性腦挫傷14例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血6例，彌散性軸索損傷4例，腦內(nèi)血腫10例，硬膜外血腫9例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合顱腦損傷重型診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)GCS為3～8分；(3)所有患者均為損傷后24 h內(nèi)入院；(4)所有患者均具備開顱手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他危及生命的疾??；(2)入院時(shí)已經(jīng)無自主呼吸，瞳孔散大；(3)存在凝血功能障礙；(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；(5)對(duì)本研究藥物過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均采用大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，針對(duì)患者的高滲高血糖狀態(tài)及時(shí)進(jìn)行降糖治療，針對(duì)患者的腦出血狀況及時(shí)進(jìn)行止血治療和腦血腫的利尿脫水治療。去骨瓣減壓術(shù)：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)備皮以及CT檢查，確定患者的血腫部位，術(shù)前6 h禁食，常規(guī)放置尿管。靜脈點(diǎn)滴抗生素，預(yù)防術(shù)中感染。術(shù)中，患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，手術(shù)部位肩下墊高20 cm，自顴弓向上，耳屏前1 cm，繞過耳廓，圍繞頂結(jié)節(jié)到矢狀線中點(diǎn)，沿中線旁開2 cm向前道發(fā)際線形成皮瓣，額骨顴突后方進(jìn)行打孔，沿額結(jié)節(jié)靠近中線進(jìn)行第2次打孔，耳前靠近顳底進(jìn)行第3次打孔。打孔完成后，清除患者腦膜外血腫，同時(shí)從患者的顳前部開始切開硬腦膜，再做“T”字弧形切開，同時(shí)懸吊患者硬膜，充分顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬膜下血腫，徹底止血，減張縫合硬腦膜，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。B組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合采用銀杏達(dá)莫注射液(湖北民康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022870)，將其25 ml溶于0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注，每日2次，治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療8周后，采用GOS[7]對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行分析，1分為死亡；2分為植物生存；3分為重度殘疾，日常生活需要照料；4分為輕度殘疾可獨(dú)立生活；5分為恢復(fù)良好，但局部有輕度缺陷。

良好預(yù)后率=(恢復(fù)良好+輕度殘疾)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.2 神經(jīng)功能 GCS[8]主要對(duì)患者的睜眼情況、語言、運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行綜合評(píng)估。GCS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：13～14分為輕度昏迷；9～12分為中度昏迷；3～8分為重度昏迷；評(píng)分<3分為因氣管插管導(dǎo)致無法發(fā)聲。日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)量表[9]主要通過患者的乘車、購(gòu)物、做家務(wù)、洗衣、做飯、打電話、理財(cái)、服藥等8項(xiàng)日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。ADL量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者生活自理為100分；60～99分生活基本自理；40～60分生活需要協(xié)助；20～40分生活需要很大協(xié)助；評(píng)分<20分生活完全依賴。愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)[10]主要評(píng)價(jià)患者的瞌睡情況，分?jǐn)?shù)越高，患者的瞌睡傾向越明顯。

1.3.3 血清UCH-L1、suPAR水平 采集患者靜脈血4 ml，3 500 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者治療前及治療后8周的UCH-L1、suPAR水平。

1.3.4 炎性反應(yīng) 采取酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者治療前及治療后8周白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間惡心、頭暈以及皮膚過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 B組患者的良好預(yù)后率為69.8%(30/43)，顯著高于A組的37.2%(16/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者的神經(jīng)功能比較 治療前，兩組患者的GCS、GOS、ADL、ESS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的GCS、GOS、ADL、ESS均顯著升高，且B組患者GCS、GOS、ADL、ESS高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的神經(jīng)功能比較評(píng)分/分)

2.3 兩組患者的血清UCH-L1、suPAR水平比較 治療前，兩組患者的UCH-L1、suPAR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的UCH-L1、suPAR水平均顯著下降，且B組患者的UCH-L1、suPAR水平顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的血清UCH-L1、suPAR水平比較

2.4 兩組患者的血清炎性因子水平比較 治療前，兩組患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6均顯著下降，且B組患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的炎性因子水平比較

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者的不良反應(yīng)(惡心、頭暈以及皮膚過敏等)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

重型顱腦損傷起病較急，病理生理學(xué)機(jī)制較復(fù)雜，患者通常預(yù)后較差[11]。采用去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損，可有效清除患者顱腦損傷部位血腫，從而降低患者的水腫以及腫脹情況。但術(shù)中不可避免的失血、顱腦局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏以及潛在的神經(jīng)損傷均可造成患者的不良預(yù)后。雖然去骨瓣減壓術(shù)可有效降低患者的局部顱內(nèi)壓力，但局部炎性反應(yīng)造成的氧化應(yīng)激水平下降不明顯[12]。銀杏達(dá)莫能夠明顯改善重型顱腦損傷患者的局部微循環(huán)和神經(jīng)功能，并具有抗血栓作用[13]。本研究中，B組患者的臨床療效顯著優(yōu)于A組，兩組患者的GCS、GOS、ADL及ESS評(píng)分均顯著升高，且B組患者高于A組。這說明，大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療可顯著降低患者內(nèi)皮細(xì)胞的損傷能力，提高腦組織以及神經(jīng)元細(xì)胞的新陳代謝能力。有研究顯示，suPAR水平能夠反映患者病灶部位的高凝狀態(tài)，這是由于在高凝狀態(tài)下，患者的suPAR成分大量脫落，從而參與局部外周血循環(huán)的血腫形成[14]。武曉靈等[15]在對(duì)重癥顱腦損傷患者的研究中證實(shí)，患者的血清suPAR水平與D-二聚體呈顯著相關(guān)性，通過分析患者的suPAR水平，可進(jìn)一步分析病灶部位的凝血狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的suPAR水平均降低，且B組患者suPAR水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療能夠顯著降低患者的高凝狀態(tài)。UCH-L1是重型顱腦損傷的重要生理學(xué)指標(biāo)，其分子量較小，容易在患者的血腦屏障中穿過。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著顱腦損傷的疾病進(jìn)展，患者的UCH-L1水平顯著升高，且在對(duì)顱腦損傷患者的預(yù)后分析中，死亡患者的UCH-L1顯著高于存活患者[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的UCH-L1水平均降低，且B組患者UCH-L1水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療，能有效改善患者的預(yù)后。有研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)能有效改善重型顱腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，降低血清炎性因子水平，減輕患者昏迷程度，改善預(yù)后[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的血清炎性因子IL-1β、TNF-α以及IL-6水平均下降，且B組患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療重型顱腦損傷的臨床療效顯著。本研究中，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療重型顱腦損傷的安全性較好。

綜上所述，大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療重型顱腦損傷的臨床療效較佳，安全性較好，患者血清UCH-L1、suPAR水平均明顯下降。