劉 宇， 石 云， 方敏華， 王輝山

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

“低溫假死”技術(shù)是通過各種途徑誘導(dǎo)患者全身低溫，使其處于無心跳、無呼吸的“假死”狀態(tài)，以便后續(xù)進(jìn)一步復(fù)蘇危重患者的救治策略[1]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)了“低溫假死”技術(shù)在心臟、大血管外傷后救治中的安全性和有效性[2]。二次心臟手術(shù)由于可能存在主動(dòng)脈、右心室及右心房等部位與胸骨粘連的情況，因此，在二次開胸過程中可能出現(xiàn)右心房、右心室，甚至主動(dòng)脈的損傷[3]。由于粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變化及尚未完全顯露，一旦發(fā)生上述情況，將出現(xiàn)危及生命的大出血，臨床上處理十分困難。將“低溫假死”技術(shù)，用于上述緊急情況，可為手術(shù)創(chuàng)造無血環(huán)境，為繼續(xù)開胸及修復(fù)損傷部位提供機(jī)會(huì)。本研究在1例雙向Glenn、主-肺動(dòng)脈分流術(shù)后，鋼絲取出過程中致升主動(dòng)脈損傷患者中應(yīng)用該技術(shù)，效果較佳。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，14歲，2014年1月以“主-肺動(dòng)脈分流術(shù)后7個(gè)月，切口愈合不良入院”。患者5年前因先天性心臟病、右室雙出口、室間隔缺損、房間隔缺損、肺動(dòng)脈縮窄入院，行雙向Glenn、主-肺動(dòng)脈分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。1年前因分流管狹窄，于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院再次行主-肺動(dòng)脈分流術(shù)。術(shù)后切口愈合稍差，此次為治療切口愈合不良再次入院。

患者于全身麻醉下行“鋼絲取出術(shù)”。麻醉成功后常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)單，原切口切開皮膚及皮下，見胸骨部分壞死缺如，剪斷并取出鋼絲，鋼絲取出后見大量鮮血自鋼絲眼及胸骨缺如部分涌出，緊急填塞壓迫止血，考慮鋼絲摩擦致主動(dòng)脈壁變薄或鋼絲劃傷主動(dòng)脈，可能存在主動(dòng)脈破裂可能。緊急行股動(dòng)脈、股靜脈插管，建立體外循環(huán)。由于二次手術(shù)，胸骨無法迅速鋸開，無法顯露升主動(dòng)脈，遂對(duì)患者出血部位壓迫止血，同期迅速體外循環(huán)降溫，實(shí)施“低溫假死”。體外循環(huán)后迅速降溫，溫度降至30℃時(shí)，通過膜式氧合器迅速推注10%氯化鉀注射液60 ml，使全身血鉀迅速達(dá)到16.2 mmol/L，誘導(dǎo)心臟停搏，而后繼續(xù)降溫，當(dāng)溫度降至20℃時(shí)停循環(huán)，而后，通過股靜脈盡可能引流出體內(nèi)血液，成功實(shí)施“低溫假死”。此時(shí)，出血部位再無血液涌出，鋸開胸骨，充分顯露創(chuàng)面，探查見主動(dòng)脈前壁有約3 cm破口，立即予以縫合。主動(dòng)脈修補(bǔ)完畢后，恢復(fù)體外循環(huán)(低溫假死期間，向膜式氧合器靜脈回流室內(nèi)加入等量的復(fù)方電解質(zhì)注射液以稀釋氧合器內(nèi)血鉀濃度，并通過氧合器自循環(huán)超濾，濾除多余液體)，心臟恢復(fù)竇性心律，此時(shí)鉀離子濃度為7.8 mmol/L。繼續(xù)通過平衡超濾等方法處理高鉀血癥，待循環(huán)穩(wěn)定后，停體外循環(huán)。拔出股動(dòng)脈、股靜脈插管，手術(shù)完成。

患者體外循環(huán)時(shí)間137 min，停循環(huán)即“假死”時(shí)間19 min，溫度20℃，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后次日，全身麻醉清醒，呼吸機(jī)輔助時(shí)間36 h，ICU停留時(shí)間63 h，術(shù)后17 d出院。切口愈合良好，無其他并發(fā)癥。

2 討論

“低溫假死”指通過低溫使患者進(jìn)入無生命體征的“假死”狀態(tài)。在此狀態(tài)下，可以增加患者耐受缺血、缺氧的時(shí)間，同時(shí)，由于患者體內(nèi)血液已經(jīng)停止流動(dòng)，原本出血的血管亦可以暫時(shí)止血。因此，“低溫假死后送”理論可用于救治難治性大出血導(dǎo)致的失血性休克[1-2]。面對(duì)各種原因?qū)е碌碾y治性大出血，常規(guī)方法無法止血或無法確定出血部位，且大出血已嚴(yán)重威脅患者生命，此時(shí)可以采用“低溫假死”這種積極的有創(chuàng)方法，誘導(dǎo)全身低溫、引流體內(nèi)血液，使患者處于無血的“假死”狀態(tài)，可為患者的轉(zhuǎn)運(yùn)后送及查找出血位置贏得寶貴時(shí)間。

由于首次心臟手術(shù)引起的組織粘連，二次心臟手術(shù)時(shí)，患者縱膈與心包因粘連而固定，在使用擺動(dòng)鋸鋸開胸骨及解剖分離時(shí)可能會(huì)損傷重要組織，存在較大難度，且有造成右心房、右心室及主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。臨床中通常采用股動(dòng)脈、股靜脈插管，體外循環(huán)后行鋸開胸骨等操作，目的是為了盡可能地減少二次心臟手術(shù)時(shí)由鋸開胸骨引起的副損傷。但對(duì)于部分未進(jìn)行股動(dòng)、靜脈插管準(zhǔn)備或未計(jì)劃進(jìn)行體外循環(huán)的二次心臟手術(shù)，一旦出現(xiàn)主動(dòng)脈、右心室損傷，處理十分困難。本例患者的手術(shù)目的主要為進(jìn)行清創(chuàng)并拔除固定胸骨的鋼絲，當(dāng)出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂時(shí)，大量血液自切口涌出，無法判斷出血部位，亦無法再進(jìn)行鋸開胸骨等操作，只能壓迫止血。此時(shí)，“低溫假死”技術(shù)就為這種患者的救治提供了可能。通過全身高鉀誘導(dǎo)心臟停搏后，全身迅速降溫至“假死”溫度，停止循環(huán)即可贏得無血的手術(shù)環(huán)境，即可行鋸開胸骨、修補(bǔ)主動(dòng)脈等操作。

“低溫假死”得以安全實(shí)施，需要兩方面基礎(chǔ)作為保障。一方面是對(duì)高鉀誘導(dǎo)心臟停搏的認(rèn)識(shí)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,心臟停搏的鉀離子濃度為(17.20±6.31)mmol/L，心臟復(fù)跳的鉀離子濃度為(8.30±1.82)mmol/L[6]。本例患者誘導(dǎo)全身高鉀共計(jì)使用10%氯化鉀60 ml，全身鉀離子濃度迅速提高至16.2 mmol/L，從而使心臟停搏，降溫停循環(huán)后通過稀釋及超濾技術(shù)使鉀離子濃度降至7.8 mmol/L，使恢復(fù)循環(huán)后心臟可以復(fù)跳，與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符[6]。另一方面，對(duì)停循環(huán)即“假死”安全時(shí)限的認(rèn)識(shí)。“低溫假死”來源于心臟外科手術(shù)的深低溫停循環(huán)，由于腦是對(duì)缺血缺氧較敏感的器官，成功的腦保護(hù)是全身臟器保護(hù)的基礎(chǔ)。有研究顯示，20℃時(shí)腦代謝率是37℃時(shí)的24%，缺血安全時(shí)限為21 min[7]。本研究中，停循環(huán)即“假死”時(shí)間為19 min，在安全時(shí)限內(nèi)。臨床上，可以根據(jù)患者疾病的情況預(yù)估需要“假死”時(shí)間，從而選擇合適的“假死”溫度。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在10℃時(shí)安全時(shí)限可達(dá)180 min[7]；15℃時(shí)90min是安全的[1]。但這些均是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，需要后續(xù)經(jīng)過臨床實(shí)踐驗(yàn)證。

綜上所述，“低溫假死”技術(shù)可用于二次心臟手術(shù)中應(yīng)對(duì)意外的大出血情況，為明確出血部位和接受合理治療贏得寶貴時(shí)間。但由于“低溫假死”技術(shù)屬于有創(chuàng)的治療策略，臨床應(yīng)用過程中需要慎重，以免對(duì)患者造成不必要的副損傷。