張 衡， 周 強(qiáng)， 吳春梅

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院(安徽宿州市立醫(yī)院) 麻醉科，安徽 宿州 234000

腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域興起的一種新型技術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、疼痛少及預(yù)后快等優(yōu)勢，但術(shù)后會伴不同程度疼痛[1]。靜脈自控鎮(zhèn)痛是由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)，可根據(jù)患者疼痛程度和身體狀況來調(diào)整藥物劑量，達(dá)到緩解疼痛的目的[2]。鹽酸羥考酮注射液為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，是腹腔鏡下腹手術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的常用藥[3]。本研究采用鹽酸羥考酮注射液以靜脈自控鎮(zhèn)痛的方式用于腹腔鏡手術(shù)患者，觀察其在不同時(shí)刻的鎮(zhèn)痛效果、血清P物質(zhì)(substance P，SP)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年3月至2019年5月收治的行腹腔鏡手術(shù)患者42例為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為舒芬太尼組(n=20)和鹽酸羥考酮組(n=22)。舒芬太尼組：男性10例，女性10例；年齡范圍18～60歲，年齡(39.41±3.57)歲；體質(zhì)量范圍48～65 kg，體質(zhì)量(56.28±5.27)kg；膀胱癌切除術(shù)8例，腎癌根治術(shù)5例，腎囊腫切除術(shù)7例。鹽酸羥考酮組：男性12例，女性10例；年齡范圍18～58歲，年齡(39.33±3.50)歲；體質(zhì)量范圍48～67 kg，體質(zhì)量(57.31±5.30)kg；膀胱癌切除術(shù)8例，腎癌根治術(shù)6例，腎囊腫切除術(shù)8例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腹腔鏡手術(shù)指征；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[4]均為Ⅰ～Ⅱ級；(3)無麻醉藥物過敏史；(4)能正常交流，配合完成研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對阿片類藥物麻醉難以耐受者；(2)術(shù)前使用過阿片類藥物者；(3)合并嚴(yán)重肝、腎功能疾病者；(4)有慢性疼痛病史，濫用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均建立靜脈通道，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳及腦電雙頻指數(shù)等。準(zhǔn)備工作完成后，應(yīng)用芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格2.0 ml∶0.1 mg，國藥準(zhǔn)字：H20113508)3 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格10.0 ml∶0.1 g，國藥準(zhǔn)字：H20040079)1～2 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格10 ml∶50 mg，國藥準(zhǔn)字：H20143222)2 mg、順苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格25 mg，國藥準(zhǔn)字：H20061298)0.2 mg/kg靜脈推注行麻醉誘導(dǎo)，靶控輸注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格1 mg，國藥準(zhǔn)字：H20143314)、丙泊酚以維持麻醉，并定時(shí)追加N2膽堿受體阻滯藥順苯磺酸阿曲庫銨；視呼氣末二氧化碳值、腦電雙頻指數(shù)情況調(diào)節(jié)麻醉機(jī)參數(shù)及瑞芬太尼、丙泊酚靶控濃度，調(diào)控呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腦電雙頻指數(shù)維持在45～60；手術(shù)結(jié)束前30 min，停用N2膽堿受體阻滯藥順苯磺酸阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束待呼吸恢復(fù)后，肌肉注射新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，規(guī)格1.0 ml∶0.5 mg，國藥準(zhǔn)字：H31021570)1.0 mg、阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格1.0 ml∶0.5 mg，國藥準(zhǔn)字：H12020382)0.5 mg，拮抗肌松及抗內(nèi)臟絞痛，符合拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵配方，舒芬太尼組患者采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格1 ml∶50 μg，國藥準(zhǔn)字：H20054171)2 μg/kg+雷莫司瓊(濟(jì)南永寧制藥股份有限公司，規(guī)格2.0 ml∶0.3 mg，國藥準(zhǔn)字：H20093395)0.6 mg+0.9%氯化鈉(上海百特醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格100 ml∶9 g，國藥準(zhǔn)字：H19983149)稀釋至100 ml；鹽酸羥考酮組采用鹽酸羥考酮注射液(英國HAMOLLIMITED，規(guī)格1 ml∶10 mg，批準(zhǔn)文號：H20130314)1 mg/kg+雷莫司瓊0.6 mg+0.9%氯化鈉稀釋至100 ml。兩組均無背景劑量，自控劑量設(shè)定舒芬太尼組每次0.030 μg/kg，鹽酸羥考酮組每次0.015 mg/kg，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[5]評價(jià)術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵4、8、24、48 h疼痛情況。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無痛0分；輕微疼痛1～3分，中度疼痛計(jì)4～6分；重度疼痛計(jì)7～10分。

1.3.2 SP水平 分別于術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵4、8、24、48 h，采集中心靜脈血3～5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定SP水平。

1.3.3 PGE2水平 分別于術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵4、8、24、48 h，采集中心靜脈血3 ml，采用放射免疫法測定PGE2水平。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況并計(jì)算其發(fā)生率，包括頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻VAS評分比較 鹽酸羥考酮組患者術(shù)后4、8、24、48 h的VAS評分均低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組患者不同時(shí)刻SP水平比較 鹽酸羥考酮組患者術(shù)后4、8、24、48 h的SP水平均高于舒芬太尼組，但兩組術(shù)后4、8、24 h的SP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鹽酸羥考酮組患者術(shù)后48 h的SP水平明顯高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)刻SP水平比較

2.3 兩組患者不同時(shí)刻PGE2水平比較 兩組患者術(shù)后4 h的PGE2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鹽酸羥考酮組患者術(shù)后8、24、48 h的PGE2水平均低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻的PGE2水平比較

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 鹽酸羥考酮組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.1%(2/22)，明顯低于舒芬太尼組的35.0%(7/20)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)相比較雖有諸多優(yōu)勢，但術(shù)后患者仍會出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，極易引起交感神經(jīng)過度興奮，且在疼痛急性期若處理不當(dāng)，將逐漸轉(zhuǎn)變成慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6]。疼痛是機(jī)體的正常生理反應(yīng)，大多腹部手術(shù)患者術(shù)后伴有切口痛和內(nèi)臟痛，而切口痛與內(nèi)臟痛區(qū)別較大，內(nèi)臟痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、煩躁不安等負(fù)面情緒。但無論是哪種疼痛，均會促使機(jī)體產(chǎn)生活性物質(zhì)及內(nèi)源性遞質(zhì)，從而增加耗氧量和基礎(chǔ)代謝，使患者術(shù)后發(fā)生呼吸、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[7-8]。因此，尋找一種有效的鎮(zhèn)痛方法來緩解腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的疼痛癥狀尤為重要。

阿片受體在人體內(nèi)廣泛分布，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有μ、δ和κ等受體。激動μ受體會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)引起呼吸抑制，惡心嘔吐，藥物依賴性等不良反應(yīng)；δ受體分布于大腦中，激動時(shí)產(chǎn)生與μ受體相似的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用和藥物依賴性；κ受體的特性是脊髓性鎮(zhèn)痛，可有效作用于脊髓，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且僅產(chǎn)生輕度或不產(chǎn)生呼吸抑制[9]。舒芬太尼為阿片類藥物，是目前腹腔手術(shù)麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，其發(fā)揮作用時(shí)間快，不影響血流動力學(xué)，且無組胺釋放。但該藥作用時(shí)間較短，一次給藥持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間約為1 h[10]。羥考酮作為一種新型阿片類藥物，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，可同時(shí)激活體內(nèi)μ受體和κ受體，μ、κ受體在受到刺激后迅速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。此外，羥考酮主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前的平滑肌和神經(jīng)末梢細(xì)胞膜產(chǎn)生作用，可有效緩解內(nèi)臟疼痛，鎮(zhèn)痛效果明顯[11-14]。本研究結(jié)果顯示，鹽酸羥考酮組患者術(shù)后不同時(shí)刻的VAS評分均低于舒芬太尼組，證實(shí)羥考酮用于腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。與黃科等[15]應(yīng)用羥考酮注射液對腹腔鏡子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛研究結(jié)果相似。SP作為神經(jīng)肽中速激肽家族中的重要成員，參與痛覺信息介導(dǎo)，手術(shù)損傷可導(dǎo)致SP合成和釋放增加；此外，SP還可激活5-羥色胺等致痛物質(zhì)[16]。PGE2是評價(jià)集體創(chuàng)傷的重要血清學(xué)指標(biāo)，其參與炎癥反應(yīng)，可損傷內(nèi)皮細(xì)胞和組織，加重炎癥細(xì)胞因子的損傷作用，當(dāng)出現(xiàn)疼痛應(yīng)激時(shí)，其水平會明顯升高[17]。本研究結(jié)果顯示，鹽酸羥考酮組患者術(shù)后不同時(shí)刻的PGE2水平均低于舒芬太尼組，SP水平高于舒芬太尼組，說明羥考酮能有效抑制促痛因子的合成，緩解患者的主觀疼痛感受。本研究中，鹽酸羥考酮組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，羥考酮有較高的安全性，其可通過減少與μ受體結(jié)合，有效降低惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)后采用羥考酮注射液靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果較佳，能有效改善患者體內(nèi)SP、PGE2水平，且安全性較高。