王 靜， 傅 超， 周 翔， 張致亮

皖南康復醫(yī)院 運動治療一科，安徽 蕪湖 241000

吞咽障礙是腦出血患者常見并發(fā)癥，直接影響患者飲水、進食，也會導致患者免疫能力下降、咳嗽反射減退、支氣管壁彈性減退等，易導致嗆咳及誤吸，引起吸入型肺炎，嚴重影響生活質量[1]。呼吸功能訓練主要是通過訓練的方式鍛煉呼吸肌(特別是膈肌)，可有效改善患者呼吸能力[2]。有研究報道，呼吸功能訓練可有效改善腦出血后吞咽困難患者的吞咽功能[3]。陜海麗等[4]研究報道，咽部冷刺激可有效改善吞咽障礙患者的吞咽功能。本研究探討呼吸功能訓練聯合咽部冷刺激用于治療腦出血后吞咽障礙患者的臨床療效，旨在為臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年8月至2019年6月收治的腦出血伴吞咽障礙的患者128例，采用隨機數字表法將患者分為A組與B組，每組64例。入選標準：患者均診斷為腦出血[5]，基礎生命體征穩(wěn)定；經洼田氏飲水試驗測定[6]，評判為3～5級。排除標準：其他腦血管疾病患者；精神、神經系統疾病或意識不清患者；存在其他原因導致的吞咽障礙患者；有內分泌、血液系統疾病患者；惡性腫瘤患者；嚴重心、肝、腎等臟器功能不全患者。A組患者男性36例，女性28例；年齡范圍35～80歲，年齡(55.98±11.42)歲。B組患者男性35例，女性29例；年齡范圍36～83歲，年齡(56.14±12.06)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會許可，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者均給予營養(yǎng)腦神經、改善腦循環(huán)及對癥支持等治療。兩組患者均給予吞咽功能訓練，包括咽反射、舌肌功能訓練及咽肌功能訓練等，進行聲門閉合、聲門上吞咽及側方吞咽功能的訓練；按照患者吞咽困難程度及食物形態(tài)、攝食入口量及進食體位，按照個人差異給予進食訓練。A組在此基礎上進行呼吸功能訓練[7]。具體操作如下：(1)取坐位或半臥位進行深呼吸訓練，使用口鼻緩慢、用力深吸氣使腹部逐漸隆起，而后收縮腹部緩慢、勻速經口呼氣，如此反復交替。(2)聲門功能訓練使用口鼻緩慢、用力深吸氣，在吸氣末囑患者用力咳嗽或發(fā)出“P”的聲音。(3)縮口呼吸訓練使用鼻子吸氣，縮口緩慢呼氣，盡量延長呼氣時間，保持吸氣和呼氣比為2∶1。(4)采用機械振動或翻身拍背促進痰液排出，在病變部位由上及下進行振動排痰。呼吸功能訓練每天早晚進行2次，每次持續(xù)20 min。B組在A組的基礎上進行咽部冷刺激訓練[8]。具體操作如下：幫助患者取坐位，使用蘸有冰水(2℃～8℃)的棉棒，拉住患者舌尖，用棉棒動作輕柔拍打患者的前基底部、咽喉部和腭弓，注意勿刺激患者咽反射；用海綿棒刺激患者玉液、金津穴位，囑患者吞咽數次并咀嚼；最后，進行縮舌及伸舌運動，每天早晚2次，每次持續(xù)30 min。兩組患者療程均為4周。

1.3 觀察指標 分別于治療前、后采用藤島一郎吞咽試驗、洼田飲水試驗評估兩組患者吞咽功能。分別于治療前、后對患者生活質量進行評估，包含生活興趣、交際、情緒、睡眠、飲食及日常生活情況，總分100分。通過視頻吞咽造影檢查觀察兩組患者治療前、后的吞咽情況，并進行Rosenbek誤吸程度分級[9]，分為8個等級。治療后，記錄兩組患者吸入性肺炎發(fā)生情況，吸入性肺炎診斷標準參考文獻[10]。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能比較 治療前，兩組患者藤島一郎吞咽試驗評分、洼田飲水試驗分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者藤島一郎吞咽試驗評分高于治療前，洼田飲水試驗分級低于治療前；B組患者藤島一郎吞咽試驗評分高于A組，洼田飲水試驗分級低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、后吞咽功能比較

2.2 兩組患者生活質量評分比較 治療前，兩組患者生活質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者生活質量評分均高于治療前，且B組高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活質量評分比較

2.3 Rosenbek誤吸程度分級 治療前，兩組患者Rosenbek誤吸程度分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，B組患者Rosenbek誤吸程度分級優(yōu)于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前兩組患者Rosenbek誤吸程度分級情況/例(百分率/%)

表4 治療后兩組患者Rosenbek誤吸程度分級情況/例(百分率/%)

2.4 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生情況比較 B組患者吸入性肺炎發(fā)生率為6.3%(4/64)，低于A組的18.8%(12/64)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

吞咽障礙主要指吞咽器官損傷或控制吞咽的神經受損，導致吞咽出現障礙[11-12]。正常吞咽運動分為口腔期、咽喉期及食道期。腦出血引起的吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期及咽喉期，主要表現為吞咽動作延遲，隨意運動出現障礙，與吞咽有關的肌肉運動能力下降等。喉部括約肌收縮不協調及無力會導致杓狀軟骨、會厭、真聲帶、假聲帶及杓狀會厭襞異常。吞咽障礙患者呼吸肌無力、相互協調差，進食過程中極易發(fā)生飲水嗆咳，口鼻分泌物及食物易誤吸和滲漏，還會導致呼吸道清除分泌物能力下降，支氣管壁彈性減退，咳嗽、咳痰能力下降，進而增加患者發(fā)生吸入性肺炎的風險[13]。

早期進行縮口呼吸訓練、聲門功能訓練及深呼吸訓練可有效改善患者呼吸肌和喉部括約肌力量，增加通氣量，提高肺泡表面通氣與血流比值，調節(jié)呼吸肌群保持平衡，加速清除呼吸道分泌物，有效提高患者呼吸功能[14]。腦出血合并吞咽困難的患者咳痰能力差，易并發(fā)吸入性肺炎，給予機械排痰可有效幫助患者排痰，預防吸入性肺炎發(fā)生。咽部冷刺激主要是根據肌肉遇冷收縮的原理，增加吞咽反射敏感性，可較好刺激咽部水感受器及壓力感受器，有效改善患者咽部及軟腭的敏感度，刺激吞咽反射和大腦皮質，進而重建吞咽功能通路[15]。本研究中，治療后，B組患者藤島一郎吞咽試驗評分、生活質量評分高于A組，洼田飲水試驗分級低于A組，這說明呼吸功能訓練聯合咽部冷刺激更有助于改善腦出血后吞咽障礙患者吞咽功能。Rosenbek誤吸程度分級是臨床上用于評估患者是否誤吸及誤吸程度的量表。本研究中，B組的Rosenbek誤吸程度分級、吸入性肺炎發(fā)生率均低于A組。這表明呼吸功能訓練聯合咽部冷刺激可有效降低患者Rosenbek誤吸程度分級，冷刺激還可減少唾液分泌，以降低吸入性肺炎的發(fā)生風險。

綜上所述，呼吸功能訓練聯合咽部冷刺激治療腦出血后吞咽障礙患者可改善吞咽功能和生活質量，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。