余美玲， 張雅惠， 黃 鶴

廣東省結核病控制中心 檢驗科，廣東 廣州 510062

肺結核病發(fā)病和死亡數(shù)長期居于我國甲類、乙類法定報告?zhèn)魅静〉那傲衃1-3]。隨著我國社會老齡化程度加劇，老年結核病發(fā)病率呈上升趨勢。老年人群為結核病患者的重點人群，但該人群對結核病的認知有局限，且老年結核病患者臨床癥狀較為隱匿，常造成漏診、誤診，延誤最佳治療時間[4-6]。因此，在老年人群中積極推進主動篩查，可彌補傳統(tǒng)被動發(fā)現(xiàn)方式的不足，提高肺結核的檢出率。當機體感染結核分枝桿菌后，可產(chǎn)生特異性記憶T細胞，再次接觸結核分枝桿菌時可產(chǎn)生、分泌γ-干擾素，故可通過γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay,IGRA)來判斷是否感染結核分枝桿菌。環(huán)介導等溫擴增技術(loop mediated isothermal amplification，LAMP)利用鏈置換型DNA聚合酶在恒溫條件下對核酸進行擴增，判斷靶基因是否存在[7-9]。兩種檢測方法均具有較好的診斷價值，但單獨檢測尚難滿足臨床需求，且存在爭議[10]。本研究對358例疑似肺結核的老年患者分別進行IGRA檢測、LAMP檢測，探討兩種檢測方法聯(lián)合應用在篩查老年肺結核的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018年8月至2020年2月胸X線影像異?；蚺R床癥狀疑似肺結核的358例患者為研究對象。納入標準：年齡>60歲；具有疑似肺結核癥狀；有較好溝通能力。排除標準：妊娠期、哺乳期女性；胸部有外傷史或手術史；存在精神障礙者；臟器存在嚴重合并癥者。本組患者男性212例，女性146例；年齡60～83歲。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者了解本研究基本過程，愿意配合研究，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者均行胸X線影像檢查、痰液抗酸染色、痰液結核菌培養(yǎng)檢測、IGRA、LAMP，以臨床結果作為金標準，分析IGRA聯(lián)合LAMP檢測在老年肺結核篩選中的價值。IGRA檢測：采集患者5 ml全血入真空抗凝管，分裝到本底對照管(N)、陽性對照管(P)和測試培養(yǎng)管(T)，每個管中均裝有刺激抗原，每管1 ml血液，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，試劑盒采用德國凱杰QuantiFERON?-TB(QFT)，操作嚴格按照說明書進行。將培養(yǎng)管顛倒混勻后，立即放入37℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)22 h，培養(yǎng)過程中培養(yǎng)管保持直立；培養(yǎng)后以4 000 r/min 離心10 min，將血漿取出進行檢測，根據(jù)光密度(optical density，OD)值計算檢測結果。LAMP檢測：收集即時痰、夜間痰和次晨痰3個痰標本，傳統(tǒng)檢測方法先進行3個痰涂片檢查，根據(jù)痰的性狀和涂片結果陽性級別選取2份痰標本，采用4%氫氧化鈉處理直接接種酸性羅氏培養(yǎng)基方法進行痰培養(yǎng)檢查，再選取其中一份進行恒溫擴增檢測。將反應管至于恒溫熒光核酸擴增儀器中的熒光檢測模塊，打開熒光開關進行檢測。觀察樣品，若有熒光，則判定為陽性。操作嚴格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床診斷及IGRA、LAMP檢測結果 358例疑似肺結核患者的臨床診斷結果顯示，163例患者為肺結核，195例患者排除肺結核。IGRA檢測結果顯示，121例患者為肺結核，237例患者排除肺結核。LAMP檢測結果顯示，68例患者為肺結核，290例患者排除肺結核。見表1。

表1 臨床診斷及IGRA、LAMP檢測結果/例

2.2 IGRA、LAMP診斷價值 IGRA診斷敏感度為84.30%、特異性為74.26%、準確度為96.31%、陽性預測值為62.58%、陰性預測值為90.25%；LAMP診斷敏感度為91.18%、特異性為65.17%、準確度為95.54%、陽性預測值為38.04%、陰性預測值為96.92%；IGRA聯(lián)合LAMP診斷敏感度為96.28%、特異性為83.25%、準確度為98.16%、陽性預測值為70.56%、陰性預測值為98.23%。IGRA聯(lián)合LAMP診斷的特異性、陽性預測值均高于IGRA診斷、LAMP診斷，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 IGRA、LAMP診斷價值/%

3 討論

有研究報道，在老年人群中開展肺結核病的主動篩查，將極大地提高患者檢出率，但要檢測這種緩慢生長的病原體，為臨床提供快速準確病原學檢測結果仍非常困難[3]。分子生物學及免疫學檢測技術具有獨特的優(yōu)勢。IGRA已被世界衛(wèi)生組織宣布可作為肺結核潛伏感染的診斷試驗，在肺結核診斷中靈敏度較高，特別是對于痰陰性肺結核患者，具有更高的診斷價值[11-12]。LAMP是以核酸擴增為基礎的實驗技術,克服聚合酶鏈反應技術需要熱循環(huán)設備價格高以及對操作人員技術要求高等缺點，同時，該技術采用4個結核分枝桿菌特異性引物以識別目標DNA上的6個不同的特異性區(qū)域，以縮短反應時間并提高反應的特異度及靈敏度[13]。LAMP檢測過程中不需要熱循環(huán)儀器進行DNA擴增，具有快速、特異、靈敏和穩(wěn)定等優(yōu)點，適合現(xiàn)場和基層進行快速檢測[14]。但目前關于IGRA、LAMP在基層肺結核篩查中應用的研究報道較少。

本研究對358例疑似肺結核的老年患者分別進行IGRA、LAMP檢測，并以臨床診斷作為金標準。本研究結果顯示，358例疑似肺結核患者的臨床診斷結果顯示，163例患者為肺結核，195例患者排除肺結核。IGRA診斷敏感度為84.30%、特異性為74.26%、準確度為96.31%、陽性預測值為62.58%、陰性預測值為90.25%；LAMP診斷敏感度為91.18%、特異性為65.17%、準確度為95.54%、陽性預測值為38.04%、陰性預測值為96.92%；IGRA聯(lián)合LAMP診斷敏感度為96.28%、特異性為83.25%、準確度為98.16%、陽性預測值為70.56%、陰性預測值為98.23%。IGRA聯(lián)合LAMP診斷的特異性、陽性預測值均高于IGRA診斷、LAMP診斷，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明，IGRA、LAMP單一診斷的敏感度、準確度和陰性預測值均較高，但是特異性、陽性預測值較低。二者聯(lián)合檢測診斷的價值明顯提升，分析其原因可能是因為IGRA采用患者血液樣本進行檢測，有助于痰液陰性患者的檢測；而LAMP采用患者痰液樣本進行檢測，以核酸擴增為基礎，即通過特異性引物結合結核分枝桿菌的促旋酶B亞基基因,在恒溫條件下進行擴增。此外，兩種檢測方法所用的血液樣本、痰液樣本均較易檢測，適合肺結核病的篩查。LAMP檢測是針對MTB的DNA為靶序列設計引物并進行擴增，對死菌也表現(xiàn)為陽性。因此，LAMP檢測不能對臨床抗結核治療效果進行監(jiān)測，且實驗過程中DNA鏈結構穩(wěn)定，不易降解，較高的成本可能會制約臨床應用。

綜上所述，相較于單一檢測診斷，IGRA聯(lián)合LAMP診斷的特異性、陽性預測值更高，有助于老年肺結核篩選。目前，每種檢測肺結核的方法都存在一定弊端，仍需不斷研究相關檢測方法并加以改善，為肺結核的預防、治療評估等提供更可靠的方法。