陳穎 趙梅

血液透析(hemodialysis，HD)是臨床終末期腎臟病病人主要的腎臟代替療法，有效建立血管通路是確保HD成功的前提條件[1]。自體動靜脈瘺(arteriovenous fistula，AVF)是臨床HD治療常用的血管通路，已成為終末期腎臟病病人首選血管通路[2]。然而AVF的建立常常需要一定時間，由于多重因素的影響致使AVF成熟率不高，而AVF成熟不良無法滿足HD所需的血流量[3]。終末期腎臟病病人開始行HD時即應用成熟的動靜脈瘺不僅能降低治療費用，同時還將減少病人感染率及住院率[4]。隨著HD人群發(fā)生變化，老年病人人數(shù)不斷增加，而老年人慢性基礎疾病增多，導致動靜脈瘺成熟率降低[5]。陳麗萍等[6]研究報道，功能鍛煉聯(lián)合遠紅外線照射治療，可有助于提高透析血流量，縮短內(nèi)瘺成熟時間。光子治療被廣泛用于糖尿病足、燒傷和壓力性潰瘍的治療，并獲得較好效果[7]。本研究旨在將光子治療聯(lián)合功能鍛煉用于促進AVF成熟，并探討更簡便、有效和科學的內(nèi)瘺護理方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年5月在我院行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術的60例老年終末期腎病病人。納入標準：所有病人符合終末期腎病診斷標準，估算的腎小球濾過率(eGFR)<5～20 mL/(min·1.73 m2)，年齡>60歲，擬初次建立腕部頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合動靜脈瘺，超聲示束臂頭靜脈內(nèi)徑≥1.5 mm、橈動脈內(nèi)徑≥1.0 mm且管腔通暢，雙側(cè)上肢動脈壓差<20 mmHg，Allen試驗示達標，能積極配合且治療依從性好，病人簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：靜脈導管留置時間>2個月者，擬行內(nèi)瘺同側(cè)胸部或上頸部手術者，合并周圍血管疾病、充血性心力衰竭、嚴重肺基礎疾病、精神異常疾病及晚期惡性腫瘤疾病者，處于哺乳期或妊娠期者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=30例)和研究組(n=30例)。對照組中男20例，女10例，年齡60～85歲，平均(73.60±7.84)歲，合并疾病包括多囊腎2例、腎性高血壓8例、T2DM 9例，服用降壓藥物12例，服用抗凝藥物14例；研究組中男17例，女13例，年齡62～91歲，平均(75.63±9.47)歲，合并疾病包括多囊腎1例、腎性高血壓12例、T2DM 11例，服用降壓藥物16例，服用抗凝藥物10例。2組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組病人均由同一操作者行局部浸潤麻醉下前臂腕部橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合術，建立動靜脈內(nèi)瘺。研究組予以光子治療聯(lián)合功能鍛煉，持續(xù)時間為15 d。(1)光子治療：術前及術后3 d內(nèi)使用Aladdin-A1型光子治療儀(深圳普門科技有限公司)照射內(nèi)瘺側(cè)肢體，每次30 min，每天2次，手術3 d后每天1次，持續(xù)照射至首次經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺行HD治療。(2)功能鍛煉：術前1～2 d指導病人將術側(cè)肢體抬高，略高于心臟位置，加速靜脈回流，避免術后肢體發(fā)生腫脹。術后第2～3天盡量上抬術側(cè)肢體，直至與地面垂直，并保留8～10 s，每天上抬練習3次，術后第4～6天將術側(cè)肢體抬高，同時練習張開手指-握拳-張開手指等動作，每天3～4次，每次約10～15 s。術后第7～9天指導其自然下垂手臂，手掌捏緊并握壓軟球，每次握壓10 s后再放松，反復練習5次，第5次握壓的同時用力彎曲上臂，再伸直放松，重復練習以上動作，時間為15 min，術后第10～14天指導其練習外展及內(nèi)旋術側(cè)手腕關節(jié)，健側(cè)手指于吻合口上方輕輕按壓靜脈，以靜脈中度擴張為宜，每天3次，每次10～15 s。拆線后繼續(xù)練習術側(cè)手捏皮球動作。對照組采取功能鍛煉，鍛煉方法同研究組，功能鍛煉時間為15 d。

1.3 觀察指標 (1)一次穿刺成功率：指一次穿刺后血管通路能順利建立及行HD。(2)護理滿意度：出院時采用醫(yī)院自制的住院病人體驗與滿意度調(diào)查表評估滿意度，量表內(nèi)容共15條，按5、3、1計分，未涉及此項目不計分，總分為75分。(3)動靜脈瘺處頭靜脈血管內(nèi)徑及血流量：術后1個月采用彩色多普勒超聲儀檢測，所有超聲檢查均由同一名超聲技師完成。(4)動靜脈內(nèi)瘺成熟率：對病人進行為期3個月隨訪，觀察并記錄2組術后1、2和3個月時動靜脈內(nèi)瘺成熟率，成熟判斷標準[8]：動靜脈吻合口處物理檢查示震顫良好、瘺體段靜脈粗細均勻、易穿刺，血管壁彈性良好，穿刺區(qū)域充足，超聲示內(nèi)瘺自然血流量>500 mL/min、靜脈距皮深度<6 mm、靜脈內(nèi)徑≥4 mm，初次穿刺泵控血流量>200 mL/min，每周可行2～3次穿刺。(5)生活質(zhì)量：術后3個月采用腎臟病和生活質(zhì)量問卷(KDQOLTM-36)[9]評估病人的生存質(zhì)量，量表包含癥狀影響、腎病負擔、腎病影響、身體功能、社會功能、精力體力、情感狀況及疼痛度共8個維度36個問題，癥狀影響、腎病影響、腎病負擔及疼痛度為反向積分，評分越高即生活質(zhì)量越差，剩余4項為正向積分，評分越高即生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組術后內(nèi)瘺成熟率及一次穿刺成功率比較 研究組術后1、2個月內(nèi)瘺成熟率及一次穿刺成功率均明顯高于對照組(P<0.05)，而2組術后3個月內(nèi)瘺成功率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后內(nèi)瘺成熟率及一次穿刺成功率比較(n，%，n =30)

2.2 2組術后1個月時頭靜脈內(nèi)徑、動靜脈瘺血流量及HD時泵控制血流量比較 研究組術后1個月時頭靜脈內(nèi)徑、動靜脈瘺血流量及HD時泵控制血流量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后頭靜脈內(nèi)徑、動靜脈瘺及HD時泵控制血流量比較

2.3 2組生存質(zhì)量評分比較 研究組病人術后3個月癥狀影響、腎病負擔、腎病影響及疼痛度評分明顯低于對照組(P<0.05)，而身體功能、社會功能、精力體力及情感狀況等維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生存質(zhì)量不同維度評分比較分，n=30)

2.4 2組護理滿意度比較 研究組和對照組病人護理滿意度評分分別為(71.11±2.74)分和(68.97±3.01)分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討論

老年終末期腎病病人由于受到年齡、機體狀況、基礎疾病及手術風險等原因影響，極少數(shù)病人選取腎移植手術，而主要依靠HD來維持生命[10]。血管通路有效安全是確保HD正常進行的關鍵環(huán)節(jié)[11]。自體AVF具有持續(xù)使用時間較長、通暢率佳、并發(fā)癥發(fā)生率少且醫(yī)療費用低等特點，是目前HD治療病人首選通路[12]。但有研究發(fā)現(xiàn)，自體AVF仍有一定不足，如早期失敗率較高，且成熟時間較長。因此臨床尋找有效措施，加速AVF成熟，確保管道暢通，提高血流量對行HD者非常重要。

光子治療所生成的紅光是經(jīng)濾光片過濾所得的波段為640 nm左右的可見紅色光，屬于弱激光類，臨床治療主要依賴于血管內(nèi)組織吸收紅光生成的光子而產(chǎn)生的生化反應[13]。光子治療儀是根據(jù)該原理制作而成的一種紅光治療儀，其作用機制主要為光生物調(diào)節(jié)，可加速血管內(nèi)皮和成纖維細胞生長因子生成，促進創(chuàng)面肉芽組織生長及愈合，修復損傷血管壁[14]。文獻報道，光子照射能改善行HD時血管欠佳病人血管內(nèi)徑和彈性，修復受損血管壁，避免內(nèi)瘺血管狹窄和閉塞，增加透析血流量[15]。此外，適當功能鍛煉能有效擴張靜脈。有文獻報道，內(nèi)瘺成功與靜脈擴張能力息息相關[16]。通過握壓彈力球和握拳伸指等手部功能鍛煉不僅可加速血液循環(huán)，提高頭靜脈和橈動脈血流量，同時還能增強前臂和手部肌肉運動，促進內(nèi)瘺成熟，滿足充分透析的需求[17]。

本研究將光子治療聯(lián)合功能鍛煉用于老年終末期腎病病人，并比較兩者在加速肢體AVF成熟及相關護理中的應用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取光子治療輔以功能鍛煉病人其術后1個月、2個月內(nèi)瘺成熟率、一次穿刺成功率及護理滿意度均較單純功能鍛煉病人顯著提高。分析其原因為自體AVF成熟與血管內(nèi)徑及血流量密切相關，光子治療聯(lián)合功能鍛煉在促進AVF成熟的同時，能進一步增加病人頭靜脈內(nèi)徑、動靜脈瘺血流量及HD時泵控制血流量。腎臟病和生活質(zhì)量問卷能有效評估自體AVF的HD病人預后生活質(zhì)量，采用光子治療結(jié)合功能鍛煉能有效改善病人癥狀影響、腎病負擔、腎病影響、身體功能、社會功能、精力體力、情感狀況及疼痛度等生存質(zhì)量指標。

綜上所述，光子治療聯(lián)合功能鍛煉在行自體AVF成形術的老年終末期腎臟病病人中應用效果較好，不僅有助于改善血管內(nèi)徑和血流量，促進動靜脈瘺成熟，增加內(nèi)瘺成功率，同時還能提高病人生存質(zhì)量及護理滿意度。由于本研究納入樣本量偏少，研究時間較短，可能對研究結(jié)果造成偏倚，故后續(xù)研究應增加研究樣本量及延長觀察時間，進一步探討其在老年終末期腎臟病中的應用效果。