程丹 姚瓊 張兵 趙亞京

終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)是由于各種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟病發(fā)展到腎臟衰竭階段的臨床綜合征。目前，我國接近90%的ESRD病人采用維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)進行腎臟替代治療[1]。北京市≥60歲新增MHD病人在2010、2011、2012年分別占新增病人總數(shù)的39.5%、44.1%和42.9%，可以看出老年人是新增MHD病人的主要人群[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，ESRD病人的存活時間進一步延長。但是，隨著病人透析時間延長，病人的生活質(zhì)量降低，家庭和社會負擔增加[3]。本研究擬通過對MHD病人的整體功能現(xiàn)狀進行研究，并探討其影響因素，為今后針對血液透析病人整體功能的可控因素進行干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選擇2019年4～12月北京市民航總醫(yī)院、雙橋醫(yī)院、房山區(qū)第一醫(yī)院3所三級醫(yī)院知情并愿意參加研究的老年MHD病人。納入標準：(1)診斷為ESRD并接受血液透析治療；(2)年齡≥60歲；(3)MHD治療≥3個月且每周透析治療≥3次；(4)未接受其他腎臟替代治療。排除標準：(1)精神認知障礙；(2)溝通障礙；(3)合并心、腦等重要器官并發(fā)癥；(4)合并惡性腫瘤。

1.2 調(diào)查方法 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導語向病人解釋問卷的填寫方法和要求。調(diào)查員共4名，其中主管護師1名，護師3名，均工作5年以上。問卷主要由調(diào)查對象本人填寫，對于部分不便于填寫的病人，調(diào)查員予以閱讀問卷幫助其填寫，現(xiàn)場調(diào)查，現(xiàn)場回收，并進行統(tǒng)一編碼處理。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷340份，回收321份，回收率為94.41%。

1.2.1 一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、目前工作情況、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療付費方式、透析齡、透析班次、原發(fā)病。

1.2.2 世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表(WHO DAS2.0)[4]：該量表基于《國際功能、殘疾和健康分類》的理論框架，評價病人過去1個月內(nèi)在理解與交流、四處走動、自我照顧、與他人相處、生活活動、社會參與等主要生活領(lǐng)域中所感知到的困難程度?？偟梅帧?16分為重度障礙，95～115分為中度障礙，52～94分為輕度障礙，<51分為無障礙。該量表可用于評估不同文化環(huán)境下的人群，具有較好的信度和效度，被推薦用于整體功能評價。

1.2.3 透析病人癥狀評估量表(DSI)：該量表由Weisbord等[5]編制，主要評估病人過去1周內(nèi)出現(xiàn)的身體、情感癥狀及產(chǎn)生的困擾程度。總分0～120分，分數(shù)越高，表明個體癥狀負擔越重。

1.2.4 醫(yī)學應(yīng)對問卷(MCMQ)：該量表由Fefeil等編制，沈曉紅等[6]翻譯，中文版共20個條目，評估個體與疾病相關(guān)的3種應(yīng)對策略——面對、回避、屈服。3個維度單獨記分，得分越高，說明采用該應(yīng)對方式越多。

1.2.5 社會支持評定量表(SSRS)：該量表由肖水源[7]編制、修訂，從社會支持的數(shù)量與利用度來評定社會支持水平，包括主觀支持、客觀支持、對支持的利用度3個條目，得分越高說明社會支持程度越好。

1.3 統(tǒng)計學方法 分別采用Excel 2010、SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行雙人數(shù)據(jù)錄入和分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料用頻數(shù)表示。單因素分析中連續(xù)性變量因方差不齊采用非參數(shù)檢驗分析；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；多因素分析以單因素分析中有意義的變量為自變量，以社會功能為因變量，作多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人的一般資料及整體功能情況 本研究最終共納入321例MHD病人，年齡60～76歲，平均(63.29±2.61)歲；透析齡為1～21年，平均(6.49±1.04)年；WHO DAS2.0得分為(66.42±21.37)分。不同婚姻狀況、家庭經(jīng)濟、醫(yī)療付費方式、透析齡、原發(fā)病病人的WHO DAS2.0得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般資料對MHD病人整體功能的影響分)

2.2 MHD病人整體功能與透析癥狀、應(yīng)對方式、社會支持的相關(guān)性 單因素回歸分析結(jié)果顯示，MHD病人的整體功能與病人的透析癥狀、屈服應(yīng)對呈正相關(guān)，與病人的社會支持總分、主觀支持、客觀支持呈負相關(guān)，見表2。

表2 MHD病人整體功能與透析癥狀、應(yīng)對方式、社會支持的相關(guān)性

2.3 MHD病人整體功能影響因素的多因素分析 為了進一步明確MHD病人整體功能的影響因素，將WHO DAS2.0量表的總分作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，透析癥狀、透析齡、婚姻狀況、屈服應(yīng)對是MHD病人整體功能的獨立影響因素，見表3。

表3 MHD病人整體功能影響因素的多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 MHD病人的整體功能現(xiàn)狀 在眾多功能與殘疾程度評定量表中，WHO DAS2.0是僅有的被證明具有跨文化可適用性的評定工具，可用于評定慢性疾病病人的整體功能。MHD病人的整體功能是ESRD與背景性因素(即環(huán)境和個人因素)間交互作用和復(fù)雜聯(lián)系的結(jié)果。本研究中，病人的透析癥狀屬于健康狀況范疇，社會支持是影響整體功能的環(huán)境因素，社會人口學特征、應(yīng)對方式是影響整體功能的個人因素。本組病人的整體功能評分為(66.42±21.37)分，處于輕度功能障礙水平，病人的整體功能在自我照料、身體移動、與他人相處方面表現(xiàn)較好，在社會參與方面缺失較多。有研究表明，透析治療會改變病人的生活方式，規(guī)律的治療、長期服藥、飲食控制等都限制了病人的生活活動[8]。本研究中，僅13.4%的MHD病人能繼續(xù)工作，由于受透析治療的限制，病人的工作狀態(tài)改變，對外界事物缺乏關(guān)心，可能影響病人的整體功能。

3.2 MHD病人整體功能的影響因素分析

3.2.1 透析癥狀的影響：研究顯示，29%～90%的MHD病人會受到各種癥狀的困擾，發(fā)生率可達23.3%～80.4%。MHD病人普遍同時經(jīng)歷著多種癥狀，如疲乏、睡眠障礙、皮膚瘙癢、焦慮、抑郁等。任何一種癥狀的出現(xiàn)都會困擾病人，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[9-11]。本研究雖然未詳細分析各種癥狀的發(fā)生頻率和嚴重程度，但本研究結(jié)果顯示，透析癥狀與病人的整體功能水平呈正相關(guān)，且是影響病人整體功能的第一因素。這提示醫(yī)療工作者需加強對MHD病人的癥狀評估，從生理、心理、社會等多個領(lǐng)域?qū)HD病人癥狀進行干預(yù)并實施高效的管理。

3.2.2 透析齡的影響：冉玉力等[10]研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人的透析齡與其軀體功能、軀體角色呈負相關(guān)。隨著透析齡的延長，MHD病人的生理功能會出現(xiàn)不同程度下降，各種與疾病相關(guān)的并發(fā)癥也會出現(xiàn)[12]。本組透析齡10年以上的MHD病人的整體功能得分最高，說明其殘障程度最重。

3.2.3 婚姻狀況的影響：本研究結(jié)果顯示，有配偶的MHD病人的整體功能水平得分最低，說明其殘障水平最低。張茵英等[8]對315例MHD病人的生活質(zhì)量進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)已婚和(或)同居的MHD病人的生理健康得分和總體健康得分均高于未婚和獨居病人。究其原因，有配偶的MHD病人能夠得到來自對方的幫助，協(xié)助其做好疾病的管理，幫助其適應(yīng)新的生活方式，克服困難，維持更好的功能狀態(tài)。這提示醫(yī)療工作者應(yīng)重視與病人配偶的溝通，加強對其知識的培訓和引導，建議其鼓勵病人樹立信心，幫助病人參與社會活動，提高病人的整體功能水平。

3.2.4 屈服應(yīng)對的影響：本研究結(jié)果顯示，屈服應(yīng)對方式是影響MHD病人整體功能的因素，即屈服應(yīng)對方式越多，病人的整體功能殘障水平越高。研究顯示，當病人采取屈服應(yīng)對時，可能會有悲觀情緒[13]。屈服應(yīng)對會導致病人對治療及生活失去信心，對醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導依從性差，這些都會對病人整體功能產(chǎn)生不利的影響[13]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極鼓勵病人面對現(xiàn)實，引導病人選擇正確的方式和途徑來尋求家屬、專業(yè)人員、社會機構(gòu)等的幫助，正確對待并處理透析治療和生活中遇到的問題，獲得更好的應(yīng)對效應(yīng)，提升自己的整體功能。

綜上所述，老年MHD病人整體功能水平屬于輕度障礙，病人的整體功能水平與病人的透析癥狀、透析齡、婚姻狀況、屈服面對相關(guān)。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員在鼓勵病人的同時，應(yīng)積極改善病人的透析癥狀，對透析齡長的病人給予更多的關(guān)注。在為病人進行技術(shù)治療的同時，多與病人配偶溝通，積極鼓勵病人獲得配偶的支持，積極樂觀地面對生活，提升病人的整體功能水平。本研究選取北京市三級醫(yī)院的MHD病人作為調(diào)查對象，未來可通過多中心、跨區(qū)域的大樣本研究，進一步探討MHD病人的整體功能現(xiàn)狀。