劉艷虎 李慶國 李亞東 薛棟

食管癌是常見的十種惡性腫瘤之一，外科手術(shù)治療是早中期食管癌的主要治療方法[1]。近年來關(guān)于胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的文章報道逐年增加。該術(shù)式術(shù)中氣道管理方式有如下3種，即雙腔氣管插管、單腔氣管插管人工氣胸(artificial pneumothorax,AP)和支氣管封堵器(brochial blocker,BB)。雙腔氣管插管雖然肺萎陷良好，可以提供良好的術(shù)野暴露，但由于氣管導(dǎo)管對氣管及支氣管的牽拉固定使上段食管的游離及左側(cè)喉返神經(jīng)鏈的淋巴結(jié)清掃難度增加，并且較粗的管徑帶來的聲門和上呼吸道損傷不容忽視[2]。單腔氣管插管可以減少上述困難及氣管插管并發(fā)癥。已經(jīng)有文獻(xiàn)證實了單腔氣管插管二氧化碳AP和BB單肺通氣的可行性和安全性[3-6]，但這2種氣道管理方法對老年食管癌病人手術(shù)操作及圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響研究較少。本研究比較了AP和BB對腔鏡McKeown術(shù)式治療老年中下段食管癌圍手術(shù)期的影響,以期為該術(shù)式選擇最佳氣道管理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 2018年1月至2019年12月行腔鏡McKeown術(shù)式治療的老年中下段食管癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病變位于食管中下段且年齡>60歲；(2)術(shù)前CT掃描證實腫瘤無明顯外侵、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,鎖骨上及頸部無腫大淋巴結(jié)；(3)根據(jù) UICC及AJCC第8版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前綜合評估為0～ⅢA期；(4)ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)上段食管癌；(2)術(shù)前評估為ⅢB～Ⅳ期食管癌、接受新輔助治療；(3)既往有胸、腹部手術(shù)史；(4)既往有心肺系統(tǒng)疾病?；谏鲜鰳?biāo)準(zhǔn)共計納入102例，其中男72例，女30例，年齡60～80歲，平均(68.7±5.6)歲。所有病人知情同意。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為BB組和AP組。

1.2 手術(shù)方法 AP組行單腔氣管插管，BB組單腔氣管插管完成后經(jīng)極細(xì)纖維支氣管鏡確認(rèn)支氣管封堵器位置準(zhǔn)確,固定氣管插管。2組病例均行腔鏡McKeown術(shù)式，麻醉完成后以左側(cè)臥位前傾姿勢,取右側(cè)腋中線第7肋間作為胸腔鏡的觀察孔,腋前線第4肋間、腋后線第6、9肋間作為操作孔。胸腔操作孔建立后,AP組設(shè)定人工氣胸壓力8 mmHg,流量10 L/min；BB組封堵右主支氣管左肺通氣。胸腔操作完成后經(jīng)腋中線第7肋間放置胸腔引流管，腋后線第9肋間放置縱隔引流管,縫合切口，AP組結(jié)束人工氣胸，BB組拔除支氣管封堵器。隨后病人改平臥位,腹腔鏡下完成胃游離，取左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前4 cm切口游離并于預(yù)定吻合口下方離斷頸段食管，引導(dǎo)管連接遠(yuǎn)端食管后取腹部正中劍突下5～8 cm切口進(jìn)入腹腔，將胃及食管脫出腹腔完成管狀胃的制作，引導(dǎo)管連接管狀胃后將管狀胃經(jīng)胸腔從頸部切口脫出行頸部吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 參照Campos肺萎陷分級評定和肺萎陷評分的評估方法，記錄胸腔操作孔建立后10 min術(shù)野肺萎陷評分：1分,術(shù)側(cè)肺完全萎陷,不影響手術(shù)操作；2分,術(shù)側(cè)肺全部萎陷,但有少量空氣殘留，經(jīng)過干預(yù)后不影響手術(shù)操作；3 分,術(shù)側(cè)肺部分萎陷,經(jīng)過干預(yù)后仍嚴(yán)重影響手術(shù)操作[7]。記錄胸腔操作出血量、胸腔淋巴結(jié)清掃個數(shù)、胸腔操作完成時間、手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、圍手術(shù)期心律失常例數(shù)、譫妄發(fā)生例數(shù)及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國精神病協(xié)會(American Psychiatric Association，APA)第 Ⅳ 版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》(DSM)發(fā)布的CAM 標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組病人性別、年齡、BMI、腫瘤位置、TNM分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組手術(shù)指標(biāo)比較 2組淋巴結(jié)清掃個數(shù)、胸腔出血量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，BB組肺萎陷評分、胸腔操作時間、拔管時間明顯少于AP組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 2組手術(shù)并發(fā)癥比較 BB組圍手術(shù)期心律失常、術(shù)后譫妄、肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于AP組(P<0.05)。2組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>O.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

手術(shù)仍是目前食管癌的主要治療方法。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢,在國內(nèi)外主流醫(yī)學(xué)中心已廣泛開展[9-11]。隨著腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師也在尋找能夠提供更好的手術(shù)輔助及減少術(shù)后并發(fā)癥的氣道管理方案。

BB組肺萎陷評分明顯低于AP組，說明支氣管封堵器能夠提供更好的肺萎陷，給外科手術(shù)提供一個良好的術(shù)野暴露和操作空間， BB組胸腔操作時間顯著低于AP組也從側(cè)面證實了這一點(diǎn)。同時發(fā)現(xiàn)2組病例在胸腔出血量及胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃個數(shù)上無明顯差異。雖然有研究表明,CO2人工氣胸建立后導(dǎo)致的酸中毒可使病人術(shù)中凝血功能顯著降低,纖溶功能增強(qiáng),術(shù)中出血量增加[12]。但本研究未得到相同結(jié)果，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。2組病例清掃淋巴結(jié)數(shù)目及喉返神經(jīng)損傷例數(shù)未見明顯差異，我們分析認(rèn)為,AP組雖然肺萎陷不佳，影響清掃區(qū)域術(shù)野暴露,但可以通過對氣管、肺臟組織的牽拉壓迫而達(dá)到理想的暴露，并不影響左右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的清掃。有研究表明，胸腔內(nèi)CO2正壓會壓迫胸腔容量性大血管,導(dǎo)致外壓性中心靜脈壓升高，回心血量下降；右心壓力升高，心肌氧耗增加，氧供需失衡，引起圍手術(shù)期房顫、室上性心動過速等各類心律失常發(fā)生率增高[13]，這與本研究的結(jié)論相同。我們的結(jié)果顯示BB組術(shù)后拔管時間、術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯少于AP組。分析原因有：BB組單肺通氣的病人由于無CO2的吸收和氣胸的壓迫，良好的肺萎陷,可以避免為了術(shù)野暴露而對肺組織的壓迫及牽拉所帶來的副損傷，更短的胸腔操作時間也有利于呼吸恢復(fù)，減少術(shù)后拔管時間,降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究證明，CO2分壓升高引起嚴(yán)重酸中毒可影響突觸神經(jīng)功能，同時擴(kuò)張腦血管、增高顱內(nèi)壓，促進(jìn)血管因子釋放而致動-靜脈短路開放，最終引起意識障礙，增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率[14]，本研究的結(jié)果也證實了這一點(diǎn)。

綜上所述，BB較AP能夠提供更好的術(shù)野暴露,縮短胸腔操作時間、氣管拔管時間，降低圍手術(shù)期心律失常、術(shù)后譫妄及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，更加符合當(dāng)前快速康復(fù)外科的圍術(shù)期管理理念。我們認(rèn)為BB為胸腔鏡食管癌根治術(shù)病人更具優(yōu)勢的術(shù)中氣道管理方案。但是,由于本研究是單中心研究且樣本量有限,存在一定的局限性,仍需進(jìn)行多中心大樣本的分析。