陳峙，蔣順琬，韋麗麗

（1.深圳市中醫(yī)院 骨傷科，廣東 深圳 518033；2.南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部平山社康 全科，廣東 深圳 518055）

0 引言

退行性腰椎管狹窄癥屬于常見病，臨床為了提升療效，特采取了通督活血湯治療，實踐表明，此湯劑屬于治療以上疾病的經(jīng)典方劑，同時引湯劑在活血、益精填髓中具有突出的效果。同時此藥物還在肝腎虧虛、瘀阻督脈癥中具有明顯的作用。腰椎斜向微創(chuàng)椎體間融合術(shù)（Oblique Lumber Interbody fusion,OLIF）是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的腰椎減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，其手術(shù)操作不經(jīng)椎管內(nèi)，能最大程度間接減壓且避免刺激椎管內(nèi)神經(jīng)。本研究觀察40例退行性腰椎管狹窄癥OLIF術(shù)后的患者口服通督活血湯的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組共40例患者，用隨機分組方法分為治療組和對照組，每組20例。對照組，男12例，女8例，年齡45～82歲，平均（60.54±10.33）歲，狹窄節(jié)段：L3/46例，L4/58例，L3～54例，L2-5三節(jié)段2例。治療組，男13例，女7例，年齡44～83歲，平均（60.85±10.13）歲，狹窄節(jié)段：L3/45例，L4/58例，L3-55例，L2-5三節(jié)段2例。統(tǒng)計對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理，患者及家屬知情同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前攝腰椎正側(cè)、動力位X線、腰椎CT和MRI檢查以明確病情。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰腿痛，并伴有間歇性跛行；②影像學(xué)提示腰椎管狹窄且與查體癥狀相符；③經(jīng)過3～6個月嚴(yán)格的保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腫瘤；②滑脫大于2°；③靜息狀態(tài)癥狀明顯；④合并心、肝、腎、肺等嚴(yán)重內(nèi)臟功能障礙不能耐受手術(shù)、合并造血系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急慢性感染[1]。

1.2 方法

對照組行退行性腰椎管狹窄癥OLIF術(shù)治療，基于此，治療組增加通督活血湯治療。

手術(shù)方式：手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。OLIF手術(shù)操作：全身麻醉，右側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，對責(zé)任節(jié)段進(jìn)行透視定位，左側(cè)腋中線上，作4cm斜切口在病變椎間盤中點處的前5cm處，將皮膚、筋膜切開，對腹內(nèi)外斜肌與腹橫肌作鈍性分離，并對腹膜作鈍性分離，直達(dá)腰大肌前緣、椎間隙，腰大肌向后方推開，將定位針置入腰大肌前方，通過側(cè)位透視，明顯定位針是否到達(dá)椎間隙中點，置入后進(jìn)行逐組擴張管，于腰大肌前方處，置入合適長度的工作通道，確認(rèn)位置后，撐開工作通道并螺釘固定；椎間盤纖維環(huán)作切開處理，髓核、上下終板任刮除處理，并任松解、貫通處理，直至對側(cè)的纖維環(huán)；采用擴張器逐步將間隙撐開，并明胡融合器的大小，透視位置是否滿意，選擇合適的椎間融器（大博），將同種異體骨填入后置入椎間隙，再次在透視下觀察融合器大小、位置等是否滿意。改俯臥位，之后開展經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定。嚴(yán)格徹底沖洗傷口，放置引流，閉合切口[2]。

通督活血湯(黃芪30g，當(dāng)歸15g，姜黃15g，丹參15g，杜仲10g，沒藥10g，川木瓜10g，補骨脂10g，狗脊15g，地龍10g，鹿角膠15g)，每天一劑，應(yīng)用真空袋包裝好，200mL/袋，1袋/次，餐后（半小時）服用，2次/d。此藥物需要在手術(shù)后第3d應(yīng)用，用藥4周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前（術(shù)后第3天下地）、治療后2周、治療后1個月，對比兩新聞稿VAS、JOA、ODI評分，分析后進(jìn)行臨床療效評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前VAS、JOA、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后2周、1個月后，治療組與對照組比較VAS、JOA、ODI，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 2組患者治療前、后VAS評分變化比較（）

表1 2組患者治療前、后VAS評分變化比較（）

表2 2組患者治療前、后JOA評分變化比較（）

表2 2組患者治療前、后JOA評分變化比較（）

表3 2組患者治療前、后ODl評分變化比較（）

表3 2組患者治療前、后ODl評分變化比較（）

3 討論

3.1 OLIF手術(shù)的特點及臨床應(yīng)用

目前，腰椎椎間盤退行性疾病臨床常采用腰椎椎間融合術(shù)（LIF）治療[3-4]。LIF術(shù)式包括較多，如ALIF/ PLIF（前/后路椎間融合術(shù)）、TLIF（經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)）、XLIF/DLIF（極外側(cè)/直接外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)）等，以上術(shù)式均具有顯著效果，但也有缺點[5]。

3.2 通督活血湯治療OLIF術(shù)后的機理分析

腰椎管狹窄癥是由于小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚增生、椎間盤膨隆突出、骨性退變等生理事件導(dǎo)致神經(jīng)根被壓迫，該疾病以神經(jīng)性間歇性跛行為主要表現(xiàn)，還會伴發(fā)臀部、大腿、小腿等無力及不適。退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)生與年齡增長、血液循環(huán)障礙、壓迫等因素均有密切關(guān)系。

目前手術(shù)解除的是機械性壓迫，而由于壓迫已經(jīng)造成的神經(jīng)缺血損害則需要術(shù)后進(jìn)一步恢復(fù)。通督活血湯是治療腰椎管狹窄癥的經(jīng)典方，黃芪可以補益、脾氣，且還可以健運脾臟，可以促使氣血生發(fā)。而古書有云，氣可以行血，氣旺則表明血行。丹參、赤芍可以活血、通經(jīng)，同時還可以涼血；蘇木、當(dāng)歸、赤芍具有活血、止痛的作用，此時采用當(dāng)歸，可以實現(xiàn)補血目的；再加一味地龍，可以提高通絡(luò)作用。鹿角片、杜仲、金毛犬脊能夠滋肝、補腎、強壯筋骨，且還可以通督活絡(luò)。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式研究，表明通督活血湯在抗血小板聚集中有積極作用，同時此藥物還可以改善病灶的微循環(huán)、灌注量，對改善缺血、缺氧癥狀具有積極意義，能加快炎性介質(zhì)、致痛因子的運轉(zhuǎn)，改善水腫、淤血等癥狀，緩解腰部疼痛，提高下肢功能活動效果[6]。本文研究顯示：兩組治療前VAS、JOA、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后2周、1個月后，治療組與對照組比較VAS、JOA、ODI，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

手術(shù)解除椎管內(nèi)機械性壓迫，再配合中藥改善局部動靜脈循環(huán)，進(jìn)而加速術(shù)后恢復(fù)，理論上切實可行，通過本臨床觀察可驗證其臨床效果，故認(rèn)為值得臨床推廣使用。但本組尚缺乏大樣本研究觀察，存在一定的局限性，后續(xù)需擴大樣本量并延長隨訪時間，以明確中遠(yuǎn)期的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，通督活血湯治療退行性腰椎管狹窄癥OLIF術(shù)后，對提升臨床療效具有重要作用。