劉倩倩

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 急診外科，山東 濟(jì)南 250012）

0 引言

胃腸道疾病即與胃腸相關(guān)的疾病，多為常見(jiàn)病和多發(fā)病。目前，胃腸道疾病發(fā)病率逐年升高，有較高的發(fā)病率及死亡率[1]。就營(yíng)養(yǎng)管理而言，手術(shù)患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良大概占據(jù)20%～80%，在惡性腫瘤疾病患者、65 歲以上患者、胃腸道修改疾病患者、重癥患者中更加容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[2]。尤其是胃腸手術(shù)治療患者應(yīng)使?fàn)I養(yǎng)治療納入患者的全面管理。胃腸道疾病患者由于疾病因素導(dǎo)致機(jī)體攝取消化食物、吸收營(yíng)養(yǎng)的生理功能受到影響以及外科手術(shù)本身會(huì)導(dǎo)致與手術(shù)創(chuàng)傷程度相對(duì)應(yīng)的炎癥，并導(dǎo)致代謝應(yīng)激反應(yīng)[3]。此外，手術(shù)應(yīng)激使腸壁通透性增高、腸道上皮絨毛萎縮，發(fā)生消化、吸收不良和腸屏障功能受損，通常術(shù)后第5d 才可恢復(fù)正常?？紤]到營(yíng)養(yǎng)不良和喂養(yǎng)不足是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因此術(shù)后早期提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)合成代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，維持機(jī)體有效代謝和組織器官功能，改善預(yù)后，加速康復(fù)，非常必要。臨床營(yíng)養(yǎng)支持方式涵蓋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法(enteral nutrition，EN)以及腸外營(yíng)養(yǎng)方法(parenteral nutrition，PN)共兩種方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于其符合生理代謝特點(diǎn)，易于消化吸收，營(yíng)養(yǎng)全面，價(jià)格低，安全，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)目前在臨床上廣泛應(yīng)用[4]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只有當(dāng)胃腸功能恢復(fù)后才可經(jīng)胃腸內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)支持?；颊咴谑中g(shù)之后1d～2d、3d～5d恢復(fù)胃功能、大腸功能，小腸存在的消化功能、運(yùn)動(dòng)功能在開(kāi)腹術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)[5]。因此對(duì)胃腸手術(shù)病人術(shù)后早期（24～48h）即可開(kāi)始胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。正基于此，本文選取胃腸道疾病術(shù)后100例患者作為研究對(duì)象，探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃腸道疾病患者術(shù)后恢復(fù)中存在的功效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

這次選擇于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2019 年6 月至2020 年6 月實(shí)施治療的胃腸道疾病術(shù)后患者100例，其中胃癌30 例，結(jié)腸癌30 例，腸梗阻24 例，消化道穿孔16 例。分為對(duì)照組（50 例，采用早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持）和觀察組（50 例，采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持）。對(duì)照組中男30 例，女20 例，年齡37～73 歲，平均(52.6±1.51)歲，包括胃癌15 例，結(jié)腸癌15 例，腸梗阻12 例，消化道穿孔8 例。觀察組中男27 例，女23 例，年齡30～75 歲，平均（53.7±1.51）歲，包括胃癌15 例，結(jié)腸癌15 例，腸梗阻12 例，消化道穿孔8 例。所有患者均知情同意，排除標(biāo)準(zhǔn)：急性重癥胰腺炎急性期、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期及血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能不穩(wěn)定者。對(duì)比不同組別胃腸道疾病術(shù)后患者數(shù)據(jù)內(nèi)容，差距數(shù)據(jù)并不大(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予早期腸外營(yíng)養(yǎng)方面支持干預(yù)，系將含有葡萄糖、20%脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸（17）、電解質(zhì)、維生素、及微量元素成分的全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)配制于3L 塑料袋中，以中心靜脈路徑勻速輸注，以利于各營(yíng)養(yǎng)素有效利用。熱量為30kcal/(kg.d)，糖脂比為2.7 ∶1，熱氮比為100 ∶1。待患者腸道功能恢復(fù)，逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)輸注量，整個(gè)過(guò)程大約7～10 天。

觀察組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具體如下：術(shù)中放置鼻腸管或空腸造瘺管，以管飼途徑使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[6]，術(shù)后1 日給予5%葡萄糖鹽液500mL 經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注20～30mL/h，觀察患者有無(wú)腹脹腹瀉等不適，術(shù)后2 日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液百普力500mL+5% 葡萄糖鹽液500mL 經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注45～60mL/h，輸注時(shí)保持營(yíng)養(yǎng)液溫度接近體溫。同時(shí)觀察患者的臨床癥狀有無(wú)惡心嘔吐腹脹腹瀉便秘，定時(shí)聽(tīng)診腸鳴音，以確定有無(wú)胃動(dòng)力缺乏[7]，每4h 給予溫水30～50mL 脈沖式?jīng)_管，預(yù)防管路阻塞。在此之后，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注量（500mL/d），直到每日輸注總量2000mL 左右，輸注速度100～125mL/h，持續(xù)該劑量治療7～10d，待患者腸道功能恢復(fù)，逐步減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注量。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者早期營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥的發(fā)生情況，住院時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間。并發(fā)癥涵蓋腸梗阻表現(xiàn)、切口感染現(xiàn)象等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，采用“%”表示，“χ2”檢驗(yàn)；住院時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間，（）表示均值標(biāo)準(zhǔn)差，“t”檢驗(yàn)，P ＜0.05，差距數(shù)據(jù)較明顯。

2 研究結(jié)果

2.1 早期營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥的發(fā)生情況

對(duì)比兩組患者早期營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥，觀察組在并發(fā)癥出現(xiàn)幾率方面（10.00%）相比對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（38.00%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)癥[n(%)]

2.2 兩組患者早期營(yíng)養(yǎng)支持后平均住院時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間

觀察組患者平均住院時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間

3 討論

臨床營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)兩種方式。腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈給予患者營(yíng)養(yǎng)成分，可供應(yīng)脂肪物質(zhì)、氨基酸物質(zhì)、糖類(lèi)物質(zhì)、維生素物質(zhì)等，主要適用在難以通過(guò)消化道得到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，或是體內(nèi)所得到的營(yíng)養(yǎng)成分無(wú)法符合機(jī)體代謝所需，改善體內(nèi)合成代謝情況，抵抗體內(nèi)分解代謝狀況，保持各組織及器官相關(guān)功能獲得維持，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)情況得到積極改善，增加蛋白質(zhì)的形成量等。不過(guò)，需要注意的是，如果長(zhǎng)時(shí)間給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)方面支持干預(yù)，可能會(huì)引發(fā)小腸絨毛出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，出現(xiàn)功能障礙和細(xì)菌轉(zhuǎn)移等情況，且患者還需要支付較高的治療費(fèi)用。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)方法為通過(guò)患者的胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)成分支持手段之一。具有給藥方便、費(fèi)用低廉、同時(shí)有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，促進(jìn)傷口愈合，調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力的優(yōu)點(diǎn)。此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者早期營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間，均優(yōu)于對(duì)照組，且P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明術(shù)后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于保持胃腸道功能的完整性，維護(hù)腸道的微生態(tài)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，加快機(jī)體功能的恢復(fù)，因此，營(yíng)養(yǎng)支持原則：只要胃腸道有功能，即使是部分胃腸道有功能，也要使用它，腸鳴音以及腸通氣不是啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必須條件。

綜上所述，對(duì)胃腸道術(shù)后患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，調(diào)理代謝紊亂，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少相關(guān)花費(fèi)，促進(jìn)患者康復(fù)。