馮冬東，韓思源，劉葉，景麗偉

（1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽 110001；2.首都醫(yī)科大學護理學院，北京 100872）

乳腺癌是我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，隨著診療技術的進步，患病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢，因此患者對術后乳房外觀的美觀要求不斷提高［1-2］。乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識［3］指出乳房重建手術可以在乳房切除術同時或之后進行，對腫瘤治療效果無影響，且通過美容方法改善了患者的生活質量。Ti-Loop補片具有良好安全性，已廣泛應用于乳房再造手術。研究［4］顯示，利用補片可以完全覆蓋硅凝膠假體，減少了自體組織損傷，同時也縮短了手術耗時。但研究［5］也顯示補片并發(fā)癥的發(fā)生率較單純假體植入增加，進而給護理工作提出了更高的要求。PDCA循環(huán)由美國質量管理專家Walter A.SHEWHART首次提出，廣泛用于企業(yè)管理并取得了良好的效果，近年來被逐步應用于臨床護理領域［5］。PDCA循環(huán)是把護理質量管理分成計劃、執(zhí)行、檢查和處理4個階段，目的是提高臨床護理質量和效率［6］。

本研究以2020年3月至2020年10月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科應用PDCA循環(huán)護理的Ti-Loop補片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造術圍術期患者為研究對象，并與采用常規(guī)護理方法的患者進行比較，探討PDCA循環(huán)管理對Ti-Loop補片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造術圍術期患者的護理效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年5月至2020年2月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科19例采用Ti-Loop補片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造手術患者作為對照組（圍術期采用常規(guī)護理），選取2020年3月至2020年10月采用相同術式25例患者作為研究組（圍術期采用PDCA循環(huán)管理）。2組患者手術均由同一組醫(yī)生完成，2組患者年齡、乳腺癌分期、手術時間等比較無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般臨床指標比較

1.2 護理

1.2.1 對照組：采用傳統(tǒng)護理模式管理，術前進行健康宣教，給予術前腸道、皮膚準備等，術后觀察患者生命體征及病情，常規(guī)引流管護理并對癥處置，出院前進行出院指導。

1.2.2 研究組：采用PDCA循環(huán)管理進行圍術期護理。

1.2.2.1 制定計劃 總結開展Ti-Loop補片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造術以來的護理經驗，不足之處包括：（1）護理人員對乳房重建患者認知行為干預不足；（2）部分人員對于術后皮瓣護理經驗不足，對感染發(fā)生的警惕性不高以及發(fā)生感染、皮瓣壞死等嚴重并發(fā)癥的應對措施知識儲備不足；（3）病房環(huán)境無菌管理缺乏必要的實施標準；（4）對患者術后不適癥狀的心理疏導不足，對患者術后運動功能康復指導不足。整改計劃包括：（1）護理人員系統(tǒng)培訓，知曉乳房重建手術患者圍術期心理干預重點；（2）制定和完善無菌管理實施標準，形成無菌操作標準作業(yè)程序并嚴格執(zhí)行；（3）設立有針對性地巡視檢查制度，發(fā)現(xiàn)患者異常體征后及時處理；（4）制定并發(fā)癥應急管理預案，對已發(fā)生并發(fā)癥患者予以強化護理干預，制定規(guī)范化術后康復訓練計劃。

1.2.2.2 執(zhí)行計劃 根據(jù)制定的管理計劃組織護士參加專項培訓，強化患者術前心理疏導。術后嚴格執(zhí)行無菌操作標準作業(yè)程序，嚴格執(zhí)行巡視檢查制度，及時發(fā)現(xiàn)并積極處理院內感染、皮瓣壞死、血腫形成等并發(fā)癥。幫助患者積極參與術后康復訓練，執(zhí)行標準康復計劃。

1.2.2.3 檢查管理 設置三級管理制度，護士長、培訓教師、責任護士依據(jù)規(guī)章分層檢查。每天檢查護理人員是否按照計劃開展護理工作，每周評定護理人員工作成果，并隨時了解患者對于護理工作的滿意程度及護理需求。定期對護理人員進行相關培訓，幫助并督促護理人員形成良好的職業(yè)習慣。

1.2.2.4 總結（處理）每月定期召開會議，對存在問題展開討論，總結護理成功的經驗和失敗的原因，進而轉化為管理制度進入下一個PDCA循環(huán)管理。

1.3 評價指標

記錄患者術后感染、皮瓣壞死、嚴重術后并發(fā)癥（假體、補片取出）發(fā)生情況。于出院后1個月對患者進行隨訪，采用自制的護理滿意度問卷對患者圍術期護理滿意度進行調查。內容包括護理?？萍夹g、診療態(tài)度、心理支持、康復教育、不足與推薦5個方面，滿分為100分。≥90分，非常滿意；≥60分，滿意；＜60分，不滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果顯示，與對照組比較，研究組住院時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表2。對照組1例患者皮瓣壞死且補片外露，保守治療無效后行補片取出術；1例因乳頭壞死行局部清創(chuàng)皮瓣修復術。護理滿意度問卷調查結果顯示，研究組、對照組護理滿意度評分分別為95.22±3.21、88.03±5.82，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

表2 2組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

乳房重建手術用于改善乳腺癌根治手術后的乳房缺損畸形，植入物乳房重建在乳房重建手術中占有較高比例。Ti-Loop補片經過多年臨床應用被證實具有安全可靠的生物學穩(wěn)定性，能夠用于解決乳房體積較大患者胸大肌覆蓋不足的問題［7］。欲行乳房重建患者常面對腫瘤安全性、手術安全性、美學效果等問題。補片與假體都屬于組織異物，與組織整合時間較長［8］，患者術后發(fā)生感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥風險較高，可能導致假體或補片取出造成乳房再造手術失敗的嚴重后果。乳房重建患者術后康復更需要全面、長期、具體的指導。因此對Ti-Loop補片聯(lián)合假體乳房再造手術患者的護理管理工作提出了更高的要求。

PDCA循環(huán)管理是總結歸納現(xiàn)有的問題與不足，進而制定改進規(guī)章制度，明確管理責任主體并專人負責監(jiān)督制度實施；同時定期總結工作進展情況，對新發(fā)現(xiàn)問題作出時效性改進并進入新一輪的PDCA循環(huán)。以往多項研究［9-12］證實PDCA循環(huán)管理可以減少手術后患者感染等相關并發(fā)癥的發(fā)生率，規(guī)避相關護理風險，提高患者的生命質量及護理滿意度。本研究結果顯示，與常規(guī)護理比較，應用PDCA循環(huán)管理的Ti-Loop補片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造手術患者住院時間縮短，術后并發(fā)癥發(fā)生率減小，護理滿意度提高（均P＜ 0.05），與以往研究結果一致。

綜上所述，Ti-Loop補片聯(lián)合硅凝膠假體即刻乳房再造手術患者圍術期應用PDCA循環(huán)護理效果顯著，值得臨床上推廣應用。本研究的不足之處在于納入樣本量較少，觀察指標不夠全面，需要進一步研究論證。