趙子路，唐少珊，彭珊珊，陳鵬，蘇夢(mèng)雪，徐碧瑩

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng) 110004）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）居癌癥死亡原因第二位，肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、飲酒等是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素［1］。小肝癌出現(xiàn)于肝癌早期，術(shù)中死亡率低，切除率高，5年生存率較高，因此，早期診斷對(duì)于改善患者的預(yù)后尤為重要［2］。超聲造影技術(shù)通過(guò)實(shí)時(shí)觀察肝組織的血流灌注，大大提高了HCC檢出的準(zhǔn)確性和敏感性，已成為診斷HCC的主要方式之一。超聲造影肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）對(duì)肝內(nèi)病灶的危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí)，進(jìn)一步提高了影像描述的準(zhǔn)確性及報(bào)告書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)性。本研究利用超聲造影LI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)≤3 cm的肝內(nèi)病灶進(jìn)行分級(jí)，并結(jié)合病理結(jié)果分析其診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2008年1月至2019年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科行肝臟超聲造影檢查的肝臟局灶性病變病例120例。其中，男89例，女31例，年齡27～78歲，平均（56.4±9.7）歲。共129個(gè)病灶，所有病灶直徑均≤3 cm，平均（2.2±0.5）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲中可顯示明確的實(shí)性結(jié)節(jié)，且直徑≤3 cm；超聲造影資料完整；經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診；具有HCC高危因素，包括肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、曾有HCC病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶＞3 cm；超聲造影顯示欠清晰；靜脈內(nèi)存在癌栓；手術(shù)或消融后在原位置出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查儀器及造影劑：采用TOSHIBA Aplio 500（日本東芝公司）和Supersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀（法國(guó)SuperSonic Imagine公司）。使用寬頻凸陣探頭，中心頻率3.5 MHz，具有低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)雙幅諧波造影技術(shù)。造影劑選用SonoVue（意大利 Bracco 公司）。

1.2.2 超聲造影方法：注入5 mL生理鹽水至造影劑，使其溶解混勻?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，對(duì)全肝進(jìn)行系統(tǒng)掃查，重點(diǎn)掃察了解病灶數(shù)量、位置、回聲、邊界、血流等情況，選擇需要造影觀察的病灶。切換造影模式，肘靜脈快速推注造影劑1.2 mL，然后迅速注入5 mL生理鹽水沖洗，同步計(jì)時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，儲(chǔ)存數(shù)字圖像。如需要再次觀察，等待造影劑清除后重復(fù)上述步驟。通過(guò)回放儲(chǔ)存圖像，確定動(dòng)脈相、門(mén)脈相和延遲相的增強(qiáng)情況。所有病灶均由有10年以上肝臟超聲造影經(jīng)驗(yàn)的同一主任醫(yī)師做出診斷。

1.2.3 超聲造影LI-RADS分類(lèi)：參考 2016 版 LIRADS 超聲造影分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，以病理組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲造影LI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷 HCC的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影LI-RADS分類(lèi)結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照（表1）

表1 超聲造影LI-RADS分類(lèi)與病理結(jié)果對(duì)比Tab.1 Comparison of contrast-enhanced ultrasound LI-RADS classification and pathological results

本組129例病灶中，術(shù)后病理結(jié)果顯示HCC 112例，非HCC惡性腫瘤9例，良性病灶8例。根據(jù)超聲造影LI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，LR-3類(lèi)病灶6例（4.6%），其中，高分化HCC 1例，肝細(xì)胞肝局灶結(jié)節(jié)性增生1例，結(jié)節(jié)性肝硬化2例，肝細(xì)胞非典型增生1例，纖維化伴脂肪變性1例；LR-4類(lèi)病灶17例（13.2%），其中，HCC 15例，肝細(xì)胞局灶性結(jié)節(jié)性增生1例，肝結(jié)節(jié)狀增生1例；LR-5類(lèi)73例（56.5%），其中，HCC 72例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例。LR-M（LR-malignant）類(lèi)病灶共33例（25.6%），HCC 24例，肝膽管細(xì)胞癌3例，轉(zhuǎn)移癌5例，炎性假瘤1例，見(jiàn)圖1～3。

圖1 LR-3類(lèi)病灶超聲造影與二維圖像Fig.1 Contrast-enhanced ultrasound and two-dimensional images of LR-3 lesions

2.2 LR-5類(lèi)與LR-5+LR-4類(lèi)對(duì)HCC的診斷效能比較

將LR-5類(lèi)診斷為HCC，LR-4、LR-3、LR-M診 斷為非HCC，診斷HCC的靈敏度為64.3%，特異度為94.1%。如果將LR-5 +LR-4類(lèi)診斷為HCC，LR-3與LR-M診斷為非HCC，診斷HCC的靈敏度從64.3%提高到77.7%，與以LR-5為陽(yáng)性相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027），特異度為82.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.601）。

2.3 早期廓清時(shí)超聲造影LI-RADS分類(lèi)與病理結(jié)果比較

圖2 LR-5類(lèi)病灶超聲造影與二維圖像Fig.2 Contrast-enhanced ultrasound and two-dimensional images of LR-5 lesions

圖3 LR-M類(lèi)病灶超聲造影與二維圖像Fig.3 Contrast-enhanced ultrasound and two-dimensional images of LR-M lesions

LR-M類(lèi)中，HCC共24例（72.7%），以中低分化為主，平均廓清時(shí)間為（42.5±7.4）s，廓清時(shí)間的中位數(shù)為40.5 s。如果將超聲造影LI-RADS分類(lèi)中LR-M類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)的早期廓清時(shí)間從1 min變?yōu)?0 s，則有16例HCC歸類(lèi)為L(zhǎng)R-5類(lèi)，見(jiàn)表2。重新歸類(lèi)后，如用LR-5與LR-4類(lèi)聯(lián)合診斷HCC，其靈敏度由原來(lái)的77.7%提高至92.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），特異度由82.4%降至64.7%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.438）。

表2 早期廓清時(shí)間1 min與40 s時(shí)超聲造影LI-RADS分類(lèi)與病理結(jié)果對(duì)比Tab.2 Comparison of LI -RADS classification and pathological results in early clearance time of 1 min and 40 s

2.4 超聲造影LI-RADS分類(lèi)與HCC分化程度的關(guān)系

LR-3類(lèi)病灶中，1例HCC為高分化HCC；LR-4類(lèi)15例HCC中，以高、中分化為主，分別為7例、8例；LR-5類(lèi)72例HCC中，高、中、低分化分別為34例、32例和6例；LR-M類(lèi)24例HCC中，高、中、低分化分別為5例、15例和3例，另有1例肉瘤亞型HCC。LR-5類(lèi)與LR-M類(lèi)HCC病例中，LR-5類(lèi)高分化HCC比例高于LR-M類(lèi)，而LR-5類(lèi)中低分化比例低于LR-M類(lèi)，二者間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 超聲造影LI-ADS分類(lèi)與HCC分化程度的關(guān)系 ［n（%）］Tab.3 The relationship between LI-RADS classification of contrast-enhanced ultrasound and the degree of differentiation of HCC ［n（%）］

3 討論

HCC居全球癌癥第五位，也是高居第二位的癌癥死亡原因。肝硬化轉(zhuǎn)化為HCC的患者中，80%是從再生結(jié)節(jié)發(fā)展到發(fā)育異常結(jié)節(jié)，最后發(fā)展至HCC。早期發(fā)現(xiàn)潛在的惡性腫瘤可以為患者提供更多的治療選擇，從而降低治療后腫瘤復(fù)發(fā)率，提高長(zhǎng)期生存率［4］。為了更好地描述肝癌高?；颊叩母闻K局灶性病變，美國(guó)肝病協(xié)會(huì)發(fā)布了超聲造影LI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病灶大小、增強(qiáng)和廓清的時(shí)間與方式對(duì)危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層，提供了一致的術(shù)語(yǔ)詞典和分類(lèi)算法，可減少圖像解釋的差異性和錯(cuò)誤，增強(qiáng)超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)生的溝通，并保證了報(bào)告質(zhì)量［5］。

超聲造影LI-RADS系統(tǒng)中，LR-5類(lèi)病灶為影像學(xué)特征可以明確診斷為HCC的實(shí)性結(jié)節(jié)。本研究中，LR-5類(lèi)病灶診斷HCC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.6%，與ZHOU等［6］的研究結(jié)果基本一致，即LR-5類(lèi)病灶診斷HCC有很高的特異度，這在很大程度上避免了將其他惡性腫瘤誤診為HCC的風(fēng)險(xiǎn)。LR-4類(lèi)診斷為HCC的概率較大，但不能完全確診為HCC。本研究中，LR-4類(lèi)HCC所占比例為88.2%，與文獻(xiàn)［7］報(bào)道相符。如果用LR-4類(lèi)與LR-5類(lèi)聯(lián)合診斷HCC，靈敏度明顯提高，與其他研究［8-9］結(jié)果相近。LR-3類(lèi)被認(rèn)為是中度可疑的病灶，本研究中，6例LR-3類(lèi)中，1例為高分化HCC，該病例動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，門(mén)脈相及延遲相呈等增強(qiáng)，對(duì)于此類(lèi)病灶應(yīng)高度重視。文獻(xiàn)［7］報(bào)道中LR-3類(lèi)HCC的診斷率與本研究相近，但多數(shù)LR-3類(lèi)的患者以消融治療或密切觀察為主，較少有手術(shù)病理，導(dǎo)致病例數(shù)較少，可能存在偏倚。

LR-M類(lèi)包含了那些可能或肯定的惡性但非HCC的特異性病變，通過(guò)該類(lèi)別可區(qū)別HCC與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等肝臟惡性腫瘤，從而進(jìn)一步提高超聲造影LI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC的特異度［10］。但有文獻(xiàn)［6］報(bào)道，LR-M類(lèi)在排除HCC方面的診斷價(jià)值不高，存在假陰性的可能。在本組33例LR-M類(lèi)的病灶中，HCC共24例，占72.7%。本研究還發(fā)現(xiàn)，如將診斷LR-M類(lèi)的早期廓清時(shí)間由1 min提前至40 s，則有16例HCC將被歸類(lèi)為L(zhǎng)R-5類(lèi)，由此提高了LR-M類(lèi)診斷的特異度，可使LR-4類(lèi)與LR-5類(lèi)聯(lián)合診斷HCC的靈敏度從77.7%提高至92.0%。LI等［10］將早期廓清的開(kāi)始時(shí)間從60 s調(diào)整至45 s，HCC誤診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的比例降低，因此，早期廓清在HCC與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的鑒別診斷中有著重要的價(jià)值。在HCC的分化程度上，本研究發(fā)現(xiàn)LR-5類(lèi)中高分化HCC病例比例高于LR-M類(lèi)，而中低分化程度病例數(shù)比例明顯低于LR-M類(lèi)，而HUANG等［11］的研究中LR-M類(lèi)未發(fā)現(xiàn)高分化HCC。LR-M類(lèi)與LR-5類(lèi)分化程度的不同與廓清時(shí)間有關(guān)，WANG等［12］發(fā)現(xiàn)廓清時(shí)間隨著組織學(xué)分化程度的加重而變短，相較于中低分化HCC，高分化HCC表現(xiàn)為更晚的廓清或不廓清，而低分化HCC出現(xiàn)了更早的廓清，HCC病灶的廓清以及不同程度的廓清可能是由于隨著HCC組織學(xué)分級(jí)的進(jìn)展，門(mén)脈血供逐漸減少所致。

本研究存在以下局限性：本研究以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，LR-3類(lèi)的病例較少，LR-2類(lèi)病灶未納入本研究，因此不可避免地導(dǎo)致選擇偏倚；各組病例數(shù)量差異較大，以LR-5類(lèi)為主；未收集CEUS LR-5V類(lèi)病例，該類(lèi)在預(yù)測(cè)HCC中的作用還需要在未來(lái)加以證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用超聲造影LI-RADS分類(lèi)對(duì)小肝癌有較高的診斷價(jià)值，LR-5類(lèi)對(duì)HCC的診斷具有很高的準(zhǔn)確性，將LR-4類(lèi)與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合可能進(jìn)一步提高對(duì)HCC的診斷效能。LR-M類(lèi)中低分化HCC比例較高，需要進(jìn)一步增加病例來(lái)增強(qiáng)診斷非HCC惡性腫瘤的準(zhǔn)確性。同時(shí)，早期廓清對(duì)HCC與非HCC惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以證實(shí)。