姚曉群

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 普外科，河南 南陽(yáng) 473000)

結(jié)腸癌為發(fā)病率較高的消化道腫瘤，手術(shù)切除是首要治療手段，可有效降低復(fù)發(fā)率，控制疾病進(jìn)展，但并發(fā)癥、應(yīng)激反應(yīng)等阻礙患者快速康復(fù)，因此圍術(shù)期予以有效護(hù)理干預(yù)具有重要意義[1]。快速康復(fù)外科(ERAS)理念是為手術(shù)患者快速康復(fù)而產(chǎn)生的護(hù)理模式，通過應(yīng)用循證有效的措施減少患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者康復(fù)進(jìn)程，改善預(yù)后效果[2]。臨床護(hù)理路徑(CNP) 為跨學(xué)科醫(yī)療護(hù)理工作模式，將患者住院期間診療及護(hù)理措施制作為路徑表，從而規(guī)范診療及護(hù)理行為，協(xié)調(diào)護(hù)理人員護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量及效果[3]。本研究旨在觀察ERAS 理念聯(lián)合CNP 模式應(yīng)用于右半結(jié)腸癌患者的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院右半結(jié)腸癌患者78例(2019年9月至2020年9月)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各39例。傳統(tǒng)干預(yù)組男28例，女11例，年齡30 ～70 歲，平均(50.16±9.62) 歲，TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期25例、Ⅲ期8例。聯(lián)合干預(yù)組男29例，女10例，年齡30 ～68 歲，平均(49.25±9.37)歲，TNM 分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期23例、Ⅲ期9例。兩組一般資料(性別、年齡、TNM 分期)均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查在腹部右側(cè)發(fā)現(xiàn)腫物，且組織活檢結(jié)果呈陽(yáng)性；(2) 患者臨床表現(xiàn)為大便增多且伴有粘液和血、腹脹、腹痛等；(3) 術(shù)前未接受放化療治療；(4) 意識(shí)清楚，可正常溝通交流；(5) 病例資料完善；(6) 均具備手術(shù)指征，可行手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 腹腔廣泛轉(zhuǎn)移癌；(2) 局部晚期患者；(3)患有精神障礙類疾??；(4)免疫系統(tǒng)疾病患者；(5)患有糖尿??；(6) 存在手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

兩組均予以根治性腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)治療。

傳統(tǒng)干預(yù)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。術(shù)前禁食12 h，禁水8 h，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，安慰患者放松情緒及壓力；術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征，配合醫(yī)生完成手術(shù)；術(shù)后觀察患者病情恢復(fù)情況，積極治療并發(fā)癥，予以合理用藥、飲食及鍛煉指導(dǎo)。

聯(lián)合干預(yù)組給予ERAS 理念聯(lián)合CNP 模式。(1) 術(shù)前。詳細(xì)告知患者及家屬手術(shù)方案、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，說明手術(shù)安全性及所存在危險(xiǎn)因素，講解既往成功案例，勸導(dǎo)患者樂觀面對(duì)治療和恢復(fù)，使患者放松緊張、焦慮情緒，積極配合術(shù)前檢查。術(shù)前不予以腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2 h 予以5% 糖鹽水250 mL 進(jìn)行口服，術(shù)前使用1 次抗生素，術(shù)后48 h 后停用。(2) 術(shù)后。①第1 d。不放置胃管、鼻管及引流管，導(dǎo)尿管于術(shù)后1 d 拔出，每天增加巡房次數(shù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征及疼痛情況，疼痛不耐受患者可予以止痛泵緩解疼痛，鼓勵(lì)患者盡量以轉(zhuǎn)移注意力、呼吸調(diào)節(jié)等方法鎮(zhèn)痛，避免鎮(zhèn)痛藥物對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。協(xié)助患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，主要為四肢、關(guān)節(jié)鍛煉并結(jié)合肢體按摩，防止壓瘡及深靜脈血栓。叮囑患者注意保暖，攝入流質(zhì)飲食，進(jìn)食后以溫水漱口。②第2 ～3 d。指導(dǎo)患者早期下床運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間依據(jù)患者實(shí)際情況合理調(diào)整，護(hù)理人員從旁協(xié)助，觀察患者反應(yīng)。每天補(bǔ)液量控制在2 000 mL 以內(nèi)，避免大量補(bǔ)液。觀察患者是否存在并發(fā)癥前兆，每天觀察傷口恢復(fù)情況，及時(shí)更換敷料及消毒。③第4 ～6 d。在前一天基礎(chǔ)上增加下床運(yùn)動(dòng)次數(shù)和時(shí)間，協(xié)助患者進(jìn)行室外運(yùn)動(dòng)，增加流質(zhì)飲食量，依據(jù)患者恢復(fù)情況可適當(dāng)增加半流質(zhì)飲食或正常飲食。協(xié)助患者盡量做到生活自理。④第7 d。及時(shí)告知患者病情恢復(fù)情況，表?yè)P(yáng)患者積極主動(dòng)配合治療及護(hù)理的表現(xiàn)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持，保持良好心態(tài)有利于病情恢復(fù)。詢問患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，總結(jié)本次護(hù)理工作中的優(yōu)勢(shì)及不足，調(diào)整護(hù)理方案，便于以后護(hù)理工作質(zhì)量提升。

兩組均護(hù)理至術(shù)后7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較，包括肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。(2) 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，包括腹脹、嘔吐、腸梗阻、切口感染。(3) 兩組干預(yù)前后癌因性疲乏程度采用簡(jiǎn)明疲乏量表(BFI) 評(píng)估，總分10 分，0 分為無疲乏；1 ～3 分為輕度疲乏；4 ～6 分為中度疲乏；≥7 分為重度疲乏，得分越高表明疲乏程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%) 表示、χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以Ridit 表示，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

聯(lián)合干預(yù)組肛門首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間短于傳統(tǒng)干預(yù)組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(± s )

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 肛門首次排氣時(shí)間/h 排便時(shí)間/h 下床活動(dòng)時(shí)間/h 住院時(shí)間/d聯(lián)合干預(yù)組 39 41.69±8.32 52.41±9.65 23.41±5.67 12.06±2.58傳統(tǒng)干預(yù)組 39 52.80±9.76 68.60±10.81 36.89±6.25 16.38±3.12 t 5.410 6.977 9.976 6.664 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

聯(lián)合干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率7.69% 低于傳統(tǒng)干預(yù)組28.21%(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組癌因性疲乏評(píng)分比較

聯(lián)合干預(yù)組干預(yù)后癌因性疲乏程度較傳統(tǒng)干預(yù)組低(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組癌因性疲乏評(píng)分比較(± s )單位：分

表3 兩組癌因性疲乏評(píng)分比較(± s )單位：分

組別 例數(shù) 無 輕度 中度 重度干預(yù)前聯(lián)合干預(yù)組 39 1(2.56) 9(23.08) 18(46.15) 11(28.21)傳統(tǒng)干預(yù)組 39 2(5.13) 10(25.64) 16(41.03) 11(28.21)u 0.322 P 0.748干預(yù)后聯(lián)合干預(yù)組 39 9(23.08) 25(64.10) 5(12.82) 0(0.00)傳統(tǒng)干預(yù)組 39 3(7.69) 23(58.97) 11(28.21) 2(5.13)u 2.283 P 0.022

3 討 論

結(jié)腸癌作為常見惡性腫瘤，目前其發(fā)病率為胃腸道腫瘤第3 位，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，行切除術(shù)治療為有效方法[4]。有專家指出，為進(jìn)一步促進(jìn)患者快速康復(fù)，圍術(shù)期配合有效護(hù)理干預(yù)十分必要[5]。

ERAS 理念以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，針對(duì)圍術(shù)期患者提供一系列快速康復(fù)流程，如早期活動(dòng)、有效鎮(zhèn)痛、適當(dāng)輸液、經(jīng)腸進(jìn)食等，最終目的為減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少住院時(shí)間[6]。CNP 模式則通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熡?jì)劃，對(duì)患者圍術(shù)期恢復(fù)進(jìn)行科學(xué)合理規(guī)劃，具有順序性及時(shí)間性[7]。本研究將ERAS 理念與CNP 模式聯(lián)合應(yīng)用于右半結(jié)腸癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合干預(yù)組肛門首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于傳統(tǒng)干預(yù)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)干預(yù)組(P＜0.05)。傳統(tǒng)右半結(jié)腸癌圍術(shù)期護(hù)理對(duì)患者心理方面關(guān)注較少，且禁食時(shí)間長(zhǎng)，留置胃管、鼻管、引流管等，不僅不利于患者下床活動(dòng)，且影響其胃腸道功能恢復(fù)，完全靠靜脈營(yíng)養(yǎng)無法滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，因此恢復(fù)較慢，易發(fā)生并發(fā)癥[8-9]。ERAS理念要求術(shù)前不給予患者禁食禁水，也不做腸道準(zhǔn)備，術(shù)后不為患者設(shè)置胃管、鼻管、引流管等，支持早期經(jīng)口喂食，且在術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床運(yùn)動(dòng)，本研究按照ERAS 理念為患者實(shí)施護(hù)理措施，經(jīng)過一系列早期恢復(fù)措施，能為患者病情康復(fù)提供充足營(yíng)養(yǎng)需求，加速患者康復(fù)，可減少因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，如胃腸道不適、腸梗阻等。另外，按照CNP 模式將患者圍術(shù)期護(hù)理流程制作為護(hù)理路徑計(jì)劃，分為術(shù)前、術(shù)后第1 d、術(shù)后第2 ～3 d 等護(hù)理路徑，每個(gè)路徑實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，能使護(hù)理人員的護(hù)理措施更加具有針對(duì)性和有效性，促進(jìn)患者快速康復(fù)。同時(shí)，CNP 模式還能指導(dǎo)護(hù)理人員有序?qū)嵤┳o(hù)理方案，且患者提前知曉各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃安排，能提高其參與度和依從性，從而強(qiáng)化護(hù)理效果。

本研究還有結(jié)果顯示，干預(yù)后聯(lián)合干預(yù)組癌因性疲乏程度低于傳統(tǒng)干預(yù)組(P＜0.05)，表明患者心理狀態(tài)好轉(zhuǎn)，面對(duì)疾病更加積極主動(dòng)。有研究表明，癌因性疲乏可造成癌癥患者虛弱無力、疲勞嗜睡，從而降低患者治療配合度和抗病信心[10]。在本研究中，護(hù)理人員除對(duì)患者生理指標(biāo)加強(qiáng)關(guān)注外，術(shù)前通過疾病知識(shí)講解、語(yǔ)言激勵(lì)幫助患者緩解術(shù)前壓力和緊張情緒，術(shù)后在護(hù)理中不斷肯定患者的積極表現(xiàn)，鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，能增強(qiáng)患者內(nèi)心動(dòng)力，改善其不良情緒，同時(shí)經(jīng)過護(hù)理人員專業(yè)的快速康復(fù)護(hù)理，有助于改善其面對(duì)癌癥的消極態(tài)度，使患者積極樂觀面對(duì)疾病，利于病情恢復(fù)。

綜上所述，ERAS 理念聯(lián)合CNP 模式應(yīng)用于右半結(jié)腸癌患者圍術(shù)期，對(duì)加快患者恢復(fù)速度、減少并發(fā)癥均有積極影響，且能緩解患者癌因性疲乏，促使其保持良好心理狀態(tài)。