馮營利，閆竹琴，孫志宏，王曉霞，宋曉玲

(1．武警河南總隊醫(yī)院 老年醫(yī)學病區(qū)，河南 鄭州 450052；2．武警河南總隊醫(yī)院 檢驗與病理科，河南 鄭州 450052；3．武警河南省總隊醫(yī)院 內(nèi)一科神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，河南 鄭州 450052)

腦卒中具有高發(fā)病率、致殘率，數(shù)據(jù)顯示，腦卒中幸存者中約80%伴有肢體殘疾、神經(jīng)功能障礙，嚴重影響患者身心健康及疾病預(yù)后[1-2]。既往研究顯示，康復(fù)鍛煉對增強腦卒中患者機體抵抗能力，促進機體功能恢復(fù)，降低致殘率具有重要意義[3]。知信行(KAP) 分為獲取知識、信念產(chǎn)生、形成行為三個連續(xù)過程，已有研究將其用于腦卒中康復(fù)期患者，并取得較好干預(yù)效果[4]。焦點式賦權(quán)模式是通過賦權(quán)使個體主動意識到掌握疾病相關(guān)技能、知識，以及態(tài)度轉(zhuǎn)變對健康的重要性及必要性，近年來，護理人員采用焦點式賦權(quán)模式激勵患者，發(fā)現(xiàn)該模式在提高患者個人權(quán)利及能力同時，可增加患者疾病管理信心[5]。本研究首次將KAP 模式與焦點式賦權(quán)模式相聯(lián)合，旨在探討該模式對腦卒中患者康復(fù)效果的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層隨機法將武警河南總隊醫(yī)院2019年3月至2020年2月80例收治的腦卒中患者按照1∶1 實驗原則分為對照組、觀察組，各40例。對照組男22例，女18例，年齡39 ～73 歲，平均(56.59±5.16)歲；疾病類型：28例缺血性、12例出血性。研究組男23例，女17例，年齡38 ～75 歲，平均(57.21±4.87) 歲；疾病類型：27例缺血性、13例出血性。兩組基線資料(性別、年齡、疾病類型) 均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準

納入標準：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中腦卒中診斷標準[6]；均為首次發(fā)??；經(jīng)CT、MRI等檢查確診；臨床表現(xiàn)：一側(cè)臉部、手臂或腿部突然感到無力，行路困難、眩暈、失去平衡或協(xié)調(diào)能力；神志清楚，無重度認知功能障礙；知情本研究并簽署同意書。

排除標準：既往有精神病、阿爾茲海默癥；完全性失語；發(fā)病前日常生活不能自理者。

1.3 方法

兩組均給予營養(yǎng)腦部神經(jīng)、擴張腦血管等基礎(chǔ)藥物。

對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，遵醫(yī)囑發(fā)放藥物，告知患者用藥注意事項；發(fā)放腦卒中健康宣教指導(dǎo)手冊，并依照內(nèi)容進行講解，及時解答患者疑慮；根據(jù)患者病情嚴重程度、恢復(fù)情況指導(dǎo)開展康復(fù)鍛煉。

研究組在上述基礎(chǔ)上實施KAP 聯(lián)合焦點式賦權(quán)模式，(1) 組建干預(yù)小組：由4 名護士、2 名主管護師、1名護士長組成，組織進行KAP、焦點式賦權(quán)理論學習，均通過考核。(2) 問題描述階段：小組成員全面收集患者資料，總結(jié)患者現(xiàn)存問題，如康復(fù)鍛煉效果不理想，引導(dǎo)患者回憶康復(fù)鍛煉過程中遇到問題如何應(yīng)對，講解正確應(yīng)對方法；并將KAP 模式中知識干預(yù)應(yīng)用其中，采用圖片、視頻等形式為患者展示正確康復(fù)鍛煉姿勢，難以完成肢體功能訓練動作時，指導(dǎo)其循序漸進。(3) 構(gòu)建可行目標：與患者進行深入溝通，了解其對自身健康的需求，邀請患者參與制定可行性康復(fù)鍛煉目標，如腦卒中后上肢功能受限患者，希望可自行完成穿衣、刷牙、吃飯等日常生活活動。(4) 探討例外：于目標確定后，通過例外提問探索患者過去遇到此類問題偶然解決情況，如自己嘗試穿衣比較困難，但在嘗試完成一部分，休息片刻再次嘗試，雖耗費時間較長，但曾成功獨立完成穿衣。引導(dǎo)患者思考“偶然例外”該如何保持。將KAP 模式中信念干預(yù)應(yīng)用其中，邀請腦卒中后上肢功能受限經(jīng)康復(fù)鍛煉可獨立完成日常生活活動患者，于患者床旁介紹自身治療經(jīng)過、康復(fù)鍛煉經(jīng)驗等，鼓勵病友之間溝通，以增加康復(fù)鍛煉信心。(5) 實施反饋：將KAP 模式中行為干預(yù)應(yīng)用其中，如采用Bobath 握手法訓練上肢，引導(dǎo)患者利用健肢帶動患肢上舉，2 次/d，15 min/ 次，并引導(dǎo)患者嘗試用患肢洗臉、刷牙等，以強化上肢功能。進行第1 次康復(fù)鍛煉干預(yù)時，鼓勵患者表達自身期望目標，每次康復(fù)鍛煉結(jié)束后，指導(dǎo)患者對自身目標完成情況進行總結(jié)，使其可持續(xù)聚焦于目標達成現(xiàn)狀。(6)效果評價：采用“刻度化”方法對其進步進行直觀呈現(xiàn)，并總結(jié)經(jīng)驗，設(shè)定新目標。

1.4 觀察指標

(1) 比較兩組康復(fù)效果，比較兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer 上肢運動功能(FMA)、日常生活活動能力(ADL)評分。FMA 量表包括上肢運動33 項，每項0 ～2 分，總分0 ～66 分，得分越低，提示上肢運動功能恢復(fù)越差[7]；ADL 量表總分14 ～56 分，得分越高，對日常生活能力影響越嚴重[8]。(2) 比較干預(yù)前后兩組應(yīng)對方式(SCSQ)評分。SCSQ 包括積極應(yīng)對(12 個條目)、消極應(yīng)對(8個條目)，共20 個條目，各條目計分為0 ～3 分。得分越高，表明該應(yīng)對方式頻率越多[9]。(3) 比較兩組護理滿意度。參照紐卡斯爾護理服務(wù)滿意度量表結(jié)合腦卒中疾病特點自行設(shè)計護理滿意度調(diào)查問卷，滿分100 分，十分滿意：＞85 分，滿意：71 ～85 分，不滿意：≤70分，滿意度=(十分滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，康復(fù)效果、SCSQ評分以±s表示，t檢驗，護理滿意度以n(%) 表示，χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組康復(fù)效果評分比較

干預(yù)前兩組FMA、ADL 評分比較無顯著差異(P＞0.05)；干預(yù)后研究組FMA 評分較對照組高，ADL 評分較對照組低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組康復(fù)效果評分比較(N=40，± s )單位：分

表1 兩組康復(fù)效果評分比較(N=40，± s )單位：分

注：與同組干預(yù)前比較，①P ＜0.05。

組別 上肢FMA ADL干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 29.65±4.16 45.59±5.40① 23.48±3.52 13.78±2.87①對照組 30.08±3.85 36.88±4.83① 22.79±3.60 17.15±2.68①t 0.480 7.604 0.867 5.428 P 0.633 ＜0.001 0.389 ＜0.001

2.2 兩組SCSQ 評分比較

干預(yù)前兩組積極、消極應(yīng)對方式評分比較無顯著差異(P＞0.05)；干預(yù)后研究組積極應(yīng)對評分較對照組高，消極應(yīng)對評分較對照組低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組SCSQ評分比較(N=40，± s )單位：分

表2 兩組SCSQ評分比較(N=40，± s )單位：分

注：與同組干預(yù)前比較，①P ＜0.05。

組別 積極應(yīng)對 消極應(yīng)對干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 16.56±2.17 24.18±2.60① 17.15±2.15 10.25±1.35①對照組 15.98±2.40 20.77±2.53① 16.95±2.30 13.77±1.50①t 1.134 5.945 0.402 11.032 P 0.260 ＜0.001 0.689 ＜0.001

2.3 兩組護理滿意度比較

研究組十分滿意21例、滿意17例、不滿意2例，對照組十分滿意13例、滿意17例、不滿意10例， 研究組護理滿意度95.00%(38/40) 高于對照組75.00%(30/40)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.275，P=0.012)。

3 討 論

腦卒中為我國常見腦血管疾病，70% 為缺血性腦卒中，40% 伴有嚴重功能障礙，于恢復(fù)期給予適當康復(fù)鍛煉，為提高患者生活自理能力關(guān)鍵，但部分患者受疾病應(yīng)激影響，加之疾病相關(guān)知識缺乏，常采取消極應(yīng)對方式，影響康復(fù)效果[10]。故臨床應(yīng)采用適當護理干預(yù)，以改善患者應(yīng)對方式，促進患者恢復(fù)健康。

焦點式賦權(quán)模式是在積極心理學背景下發(fā)展形成的相信個體力量和潛能、充分尊重個體的新型護理干預(yù)模式[11]。KAP 模式將知識作為行為改變基礎(chǔ)，信念作為行為改變重要動力，行為改變則為其目標，郭維[12]研究發(fā)現(xiàn)，將其應(yīng)用于腦卒中恢復(fù)期可提高患者日常生活活動能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組FMA 評分較對照組高，ADL 評分較對照組低(P＜0.05)，同上述研究結(jié)果一致。分析其原因，本研究通過問題描述，幫助患者尋找解決方案及可行目標，促進患者遵從康復(fù)鍛煉計劃接受護理干預(yù)，進而做出行為改變，同時通過賦權(quán)促進患者意識到提高康復(fù)鍛煉相關(guān)知識、技能及良好信念態(tài)度的重要性，在此過程中結(jié)合KAP 模式中知識、信念、行為干預(yù)具體措施，可滿足患者護理需求，有助于其行為改變，達到良好康復(fù)效果。以往常規(guī)護理主要針對腦卒中患者生理癥狀實施干預(yù)措施，而對其心理層面干預(yù)涉及較少，隨著積極心理學發(fā)展，患者心理層面變化逐漸引起臨床關(guān)注。由本研究結(jié)果可知，干預(yù)后研究組積極應(yīng)對評分較對照組高，消極應(yīng)對評分較對照組低(P＜0.05)，提示KAP 聯(lián)合焦點式賦權(quán)模式可改善腦卒中患者應(yīng)對方式，促進患者采用積極應(yīng)對方式。究其原因，KAP 聯(lián)合焦點式賦權(quán)模式，以“解決導(dǎo)向”的主動思維，引導(dǎo)患者將焦點放在探討問題未發(fā)生時狀態(tài)，將培養(yǎng)能力與解決問題并重，強調(diào)正向積極改變，重點關(guān)注問題解決方式，而非問題發(fā)生原因，促進患者根據(jù)積極正面經(jīng)驗解決問題，進而轉(zhuǎn)變其應(yīng)對方式。此外，研究組護理滿意度95.00% 高于對照組75.00%(P＜0.05)，表明KAP 聯(lián)合焦點式賦權(quán)模式可提高腦卒中患者護理滿意度。

綜上所述，KAP 聯(lián)合焦點式賦權(quán)模式可提高腦卒中患者康復(fù)效果，促進其采用積極應(yīng)對方式，且患者護理滿意度高。