呂麗娜

(平頂山市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 平頂山 467000)

重癥腦出血是臨床較嚴重腦血管疾病，致死、致殘率高，預后較差，臨床需通過手術清除血腫以改善患者預后。但顱腦手術創(chuàng)傷較大，且部分術后昏迷患者需長期臥床，極大地增加下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)發(fā)生風險，影響患者術后恢復。因此，如何預防重癥腦出血術后昏迷患者LEDVT 發(fā)生是臨床護理重要研究內容。Caprini 風險評估模型是評估血栓風險的工具性量表，目前在外科術后預防LEDVT 中應用較多[1]。同時根據患者不同風險程度進行分級護理干預，可避免由于盲目給予抗凝治療帶來的風險，提高護理效果[2]。本研究選取平頂山市第一人民醫(yī)院重癥腦出血術后昏迷患者，通過Caprini 風險評估模型聯(lián)合分級護理模式進行干預，旨在分析其對LEDVT發(fā)生的預防效果，以促進患者康復。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2018年6月至2020年7月重癥腦出血術后昏迷患者95例，其中47例實施常規(guī)護理為對照組，另48例在對照組基礎上結合Caprini 風險評估模型聯(lián)合分級護理模式為觀察組。對照組男30例，女17例；年齡52 ～73 歲，平均(62.59±5.06)歲；出血部位：基底節(jié)14例，小腦16例，腦葉10例，丘腦7例；損傷程度：中度33例，重度14例。觀察組男33例，女15例；年齡51 ～75 歲，平均(63.24±5.22)歲；出血部位：基底節(jié)13例，小腦17例，腦葉12例，丘腦6例；損傷程度：中度32例，重度16例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

納入標準：均經腦脊液檢查、CT 及MRI 檢查、數字減影血管造影確診為重癥腦出血；均經血腫清除術治療，且術后昏迷；術前檢查無LEDVT 形成；術前無血液系統(tǒng)疾?。换颊呒覍僦楸狙芯坎⒑炇鹜鈺?。

排除標準：靜脈栓塞病史；合并嚴重心、肝、腎功能障礙；抗凝治療相關禁忌；術前合并嚴重感染；近期服用抗凝藥物。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理干預。遵醫(yī)囑進行常規(guī)預防血栓措施，指導家屬協(xié)助患者進行被動肢體訓練，常規(guī)監(jiān)測生命體征，向家屬講解LEDVT 發(fā)生機制，抬高患者下肢20 ～30°，通過觀察動脈搏動、下肢顏色、腫脹程度、皮膚溫度等評估LEDVT 發(fā)生風險，若患者疑似出現(xiàn)LEDVT 癥狀，則立即上報并進行針對性處理。

觀察組在對照組基礎上結合Caprini 風險評估模型聯(lián)合分級護理模式進行干預。(1)Caprini 風險評估模型。①培訓：對護理人員進行Caprini 風險評估模型相關知識培訓，確保護理人員了解該模型相關內容及評估方法，并對護理人員進行考核。②評估：分析患者年齡、手術史、病情恢復程度、實驗室檢查結果、生命體征變化情況、體質量指數等相關資料，實時評估患者LEDVT 發(fā)生風險，根據Caprini 風險評估模型評分標準進行分級，0 分表示無風險，1 ～2 分表示低風險，3 ～4 分表示中度風險，≥5分表示高風險，根據不同風險程度采取分級護理模式進行干預。(2)分級護理模式。①成立分級護理模式小組，組員為經驗豐富的高年資神經內科護理人員4 名、神經內科主任醫(yī)師1 名，護士長擔任組長，根據分級標準由護士長與組員討論不同分級主要干預措施，明確護理內容及各人員工作職責；對護理人員進行重癥腦出血術后昏迷及LEDVT 相關內容培訓，確保護理人員掌握護理相關專業(yè)技能。②護理內容：對于無風險、低風險者，在常規(guī)護理干預基礎上指導家屬進行肢體按摩，每次按摩約10 min，2 次/d，保持置管周圍皮膚干燥，增加巡視頻率；對于中度風險者：在低風險護理基礎上進行物理預防，白天穿梯度壓力彈力襪，長度為大腿根部至足跟；給予足底靜脈泵，30 min/ 次，2 次/d，下肢給予間歇充氣加壓裝置，30 min/ 次，2 次/d。對于高風險者：在中度風險基礎上結合藥物干預，遵醫(yī)囑皮下注射5 000 IU低分子肝素鈣，1 次/d。

兩組均干預至出院。

1.3 觀察指標

(1) 比較兩組住ICU 時間、出院時間。(2) 比較兩組干預前后凝血指標，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)。(3) 比較兩組LEDVT 發(fā)生率。(4) 比較兩組家屬護理滿意度，以本院自制家屬護理滿意度量表進行評估，最高分值100 分，分為很滿意(85 ～100 分)、較滿意(65 ～84 分)、不滿意(0 ～64分)，家屬護理滿意度=( 很滿意+ 較滿意) 人數/ 評估總人數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

通過SPSS 22.0 處理數據，計量資料以±s表示、t檢驗；計數資料以n(%) 表示、χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組住ICU 時間、出院時間比較

觀察組住ICU 時間、 出院時間短于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組住ICU時間、出院時間比較(± s )單位：d

表1 兩組住ICU時間、出院時間比較(± s )單位：d

組別 例數 住ICU 時間 出院時間觀察組 48 4.42±0.93 20.46±3.59對照組 47 6.18±1.26 26.17±4.25 t 7.758 7.080 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組干預前后凝血指標比較

干預后，兩組PT、APTT 均有所延長，且觀察組長于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組凝血指標比較(± s )單位：s

表2 兩組凝血指標比較(± s )單位：s

注：與同組干預前比較，①P ＜0.05。

組別 例數 PT APTT干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 48 11.91±1.42 17.36±2.18① 29.57±3.09 38.54±3.83①對照組 47 12.35±1.61 15.11±2.02① 30.11±3.21 33.61±3.56①t 1.414 5.215 0.835 6.495 P 0.161 ＜0.001 0.406 ＜0.001

2.3 兩組LEDVT 發(fā)生率比較

觀察組LEDVT 發(fā)生1例，對照組LEDVT 發(fā)生8例。兩組比較，觀察組LEDVT 發(fā)生率2.08%(1/48) 低于對照組17.02%(8/47)(χ2=4.560，P=0.033)。

2.4 兩組家屬護理滿意度比較

觀察組家屬護理滿意度93.75% 高于對照組78.72%(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組家屬護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

LEDVT 是術后昏迷患者常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因與靜脈壁受損、血液凝固性升高、血流緩慢等因素有關[3]。正常情況下機體凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，促凝因子與抗凝因子互相制約、互相作用。重癥腦出血患者經顱腦手術會產生一定創(chuàng)傷，激活機體凝血功能，術前禁飲禁食促使機體血液凝縮，術中麻醉藥物會促使肌肉處于松弛狀態(tài)，術后昏迷患者需長期臥床，導致機體血流減慢，術后LEDVT 發(fā)生風險提高。

術后昏迷患者LEDVT 發(fā)生常規(guī)預防方法一般在圍術期給予抗凝藥物，術后協(xié)助進行肢體被動運動，有助于降低LEDVT 發(fā)生率。但直接給予抗凝藥物具有盲目性，部分無LEDVT 發(fā)生風險或低風險患者采用抗凝治療會造成醫(yī)療資源浪費、增加出血風險，護理效率較低。因此，評估LEDVT 發(fā)生風險并進行針對性干預是提高護理效率與質量的重要保證。Caprini 風險評估模型是評估LEDVT 的工具，對術后LEDVT 發(fā)生風險預測、評估有重要作用[4-5]。有研究顯示，Caprini 風險評估模型應用于顱腦損傷患者，可明顯區(qū)別低?；颊吲c高?；颊?，預測LEDVT 發(fā)生率，且具有較高安全性[6]。術后通過Caprini 風險評估模型評估患者LEDVT 發(fā)生風險，并根據不同風險程度制定危險等級，對不同風險等級患者實施針對性分級護理，是分級護理模式的主要流程[7-9]。分級護理模式可確保護理干預的專業(yè)性，滿足不同風險程度患者需求，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，有助于提高護理質量。本研究在常規(guī)護理基礎上，對無LEDVT 發(fā)生風險或低風險患者肢體按摩，有助于促進血液流動；對中度風險患者進一步給予物理預防，通過壓力彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等預防LEDVT 發(fā)生；對高風險患者則進一步給予抗凝治療。通過對不同風險程度患者進行針對性干預，既能有效預防LEDVT 發(fā)生，又可避免盲目給予抗凝治療帶來的風險，具有較高安全性。

本研究中，觀察組干預后PT、APTT 長于對照組，LEDVT 發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，表明Caprini 風險評估模型聯(lián)合分級護理模式有助于促進凝血功能改善，降低LEDVT 發(fā)生率。Caprini 風險評估模型聯(lián)合分級護理模式在預防患者術后并發(fā)癥方面意義重大，對縮短術后康復進程有積極作用，在本研究中表現(xiàn)為觀察組患者住ICU 時間、出院時間短于對照組(P＜0.05)。另外，本研究中觀察組家屬護理滿意度高于對照組(P＜0.05)，進一步表明患者家屬對Caprini 風險評估模型聯(lián)合分級護理模式有較高認可度。

綜上所述，Caprini 風險評估模型聯(lián)合分級護理模式應用于重癥腦出血術后昏迷患者，可改善凝血功能，降低LEDVT 發(fā)生率，縮短康復進程，提高家屬護理滿意度。