席卓娜

(河南省胸科醫(yī)院 呼吸二病區(qū)，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 屬于呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病類(lèi)型，其發(fā)病原因與長(zhǎng)期接受有害氣體及顆粒有關(guān)，從而引發(fā)慢性支氣管炎與肺氣腫( 以氣流持續(xù)阻塞為主要特征)[1]。本病進(jìn)入急性加重期多伴有感染癥狀，導(dǎo)致痰液分泌量過(guò)多，氣道內(nèi)部聚集大量痰液而無(wú)法有效排出，可能會(huì)加重患者肺部感染癥狀，進(jìn)一步引發(fā)呼吸困難、呼吸衰竭等情況，嚴(yán)重可能造成患者死亡[2]。故及時(shí)采取科學(xué)有效的治療方案尤為必要。高流量氧療可促使患者呼氣末肺容積增加、有助于氧合改善，并對(duì)呼吸衰竭引起的高碳酸血癥予以糾正[3]。本研究對(duì)河南省胸科醫(yī)院COPD 合并呼吸衰竭患者開(kāi)展有創(chuàng)機(jī)械通氣—高流量氧療序貫療法，深入探討其應(yīng)用效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方案

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月河南省胸科醫(yī)院收治的90例COPD 合并呼吸衰竭患者作為觀察對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。常規(guī)組男25例，女20例，年齡65 ～84 歲，均值(74.56±6.15) 歲；研究組男24例，女21例，年齡66 ～83 歲，均值(74.59±6.12)歲，兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異(P＞0.05)。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：均符合COPD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)檢查證實(shí)；患者均屬于Ⅱ～Ⅲ度呼吸衰竭；均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能不全；存在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或高流量濕化治療儀禁忌證者；治療配合度較差者。

1.2 方案

常規(guī)組：患者氣管插管拔除后，立即應(yīng)用全自動(dòng)雙水平呼吸機(jī)( 型號(hào)：DV55，美國(guó)德百世) 采取有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫療法，選擇同步/ 定時(shí)模式，依據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理設(shè)置儀器各項(xiàng)參數(shù)：呼氣壓2 ～10 cmH2O，吸氣壓12 ～22 cmH2O，吸氧濃度30% ～50%，呼吸頻次14 ～20 次/ 分，確保患者血氧飽和度在90% 以上。若患者在脫離無(wú)創(chuàng)情況下呼吸頻率(RR) 增快( 超過(guò)25次/min) 或血氧飽和度低于90%，則持續(xù)開(kāi)展無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，直至患者病情轉(zhuǎn)歸，再逐漸降低壓力支持條件，最終撤機(jī)。

研究組：患者氣管插管拔除后，立即經(jīng)鼻予以高流量氧氣吸入開(kāi)展有創(chuàng)—高流量氧療序貫治療；采用相關(guān)設(shè)備高流量濕化治療儀( 型號(hào)：Airvo 2，新西蘭費(fèi)雪派克)，調(diào)節(jié)初始溫度為37℃，流量：60 L/min，吸入氧濃度(FiO2) 為100%，維持患者血氧飽和度處于90% 以上；待患者病情逐漸穩(wěn)定后對(duì)吸入氧流量進(jìn)行下調(diào)，直至撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 運(yùn)用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ) 評(píng)分對(duì)患者病情狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越低預(yù)后情況越佳；運(yùn)用呼吸舒適度評(píng)分評(píng)價(jià)患者治療前后呼吸的舒適程度，分值越大舒適程度越高[5]。(2)呼吸指標(biāo)：二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2) 及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。(3) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)；并統(tǒng)計(jì)兩組患者ICU 治療時(shí)長(zhǎng)、觀察其壓力性損傷發(fā)生率及48 h 再插管率。

1.4 數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以sx± 表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%) 表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病情改善程度及呼吸舒適度評(píng)分比較

兩組治療前病情嚴(yán)重程度及呼吸舒適度比較，無(wú)顯著差異(P＞0.05)，研究組治療后APACHE Ⅱ及呼吸舒適度評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病情改善程度及呼吸舒適度評(píng)分比較(N=45，± s )單位：分

表1 兩組病情改善程度及呼吸舒適度評(píng)分比較(N=45，± s )單位：分

組別 APACHE Ⅱ評(píng)分 呼吸舒適度評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 29.35±3.46 18.72±2.43 1.64±0.38 1.91±0.34研究組 29.28±3.51 11.26±2.07 1.69±0.36 3.82±0.97 t 0.095 15.677 0.641 12.465 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組呼吸指標(biāo)比較

兩組患者治療前各項(xiàng)呼吸指標(biāo)比較，無(wú)顯著差異(P＞0.05)，研究組患者治療后PaO2、PCO2及PaO2/FiO2水平均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸指標(biāo)比較(N=45，± s )單位：mmHg

表2 兩組呼吸指標(biāo)比較(N=45，± s )單位：mmHg

組別 PaO2 PaCO2 PaO2/FiO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 53.65±4.82 59.17±4.26 63.95±4.57 57.28±3.19 194.79±8.57 242.57±9.48研究組 53.62±4.71 62.73±3.51 64.01±4.56 50.47±4.32 194.86±8.43 258.79±9.65 t 0.030 4.326 0.062 8.507 0.039 8.043 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化及預(yù)后情況比較

兩組治療前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，無(wú)顯著差異(P＞0.05)，研究組患者治療后MAP、HR 以及ICU 治療時(shí)長(zhǎng)明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化及預(yù)后情況比較(N=45，± s )

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化及預(yù)后情況比較(N=45，± s )

組別 MAP/mmHg HR/(次/min) ICU 治療時(shí)長(zhǎng)/d治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 95.88±4.19 99.54±4.67 104.19±9.31 94.03±6.78 7.94±1.15研究組 95.97±4.16 90.26±1.82 103.85±9.26 83.69±5.83 7.01±1.09 t 0.102 12.420 0.174 7.757 3.937 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 壓力性損傷發(fā)生率及48 h 再插管率

研究組患者壓力性損傷發(fā)生率為0.00%(0/45)及48 h 再插管率為2.22%(1/45)， 均低于常規(guī)組11.11%(5/45)、13.33%(6/45)， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義(χ2=5.294、3.873，P＜0.05)。

3 討 論

COPD 好發(fā)于中老年人群，以慢性咳嗽咳痰、呼吸困難、喘息及胸悶等為主要臨床表現(xiàn)[6]。本病若合理治療呼吸衰竭癥狀，需立即建立人工氣道并開(kāi)展有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，期間注意及時(shí)清除呼吸道分泌物。但臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)機(jī)械通氣若長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，不僅會(huì)加劇患者原有的感染癥狀，還可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI) 等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病情綿延難愈、撤機(jī)困難，增加臨床病死率[7]。故有學(xué)者提出應(yīng)用有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫通氣策略。這一技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中往往容易發(fā)生面罩漏氣、面部壓力性損傷及痰液淤積等情況[8]。

近年來(lái)，陳棟玉[9]等學(xué)者又在有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫通氣策略的基礎(chǔ)上提出，應(yīng)用有創(chuàng)—高流量氧療序貫治療方案，這一方案能夠有效改善并維持氧合指數(shù)，且可預(yù)防面部壓力下?lián)p傷。痰液引流不暢是造成COPD 患者并發(fā)呼吸衰竭的重要因素。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、呼吸舒適度評(píng)分、壓力性損傷發(fā)生率、48 h 再插管率、呼吸各項(xiàng)指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)變化均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分析原因可能為有創(chuàng)—高流量氧療序貫療法中，氧氣濕化裝置能夠持續(xù)輸出具有高流速的空氧混合氣體，可對(duì)口鼻咽等解剖無(wú)效腔殘留的呼出氣采取不間斷式?jīng)_刷，能夠避免二氧化碳重復(fù)吸入，從而促使PaCO2水平降低。同時(shí)，高流量濕化治療儀所輸出的氣體溫度與人體溫度一致，為37℃，相對(duì)濕度為100%，更符合生理狀態(tài)，可有效避免無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用過(guò)程中造成的患者氣道熱量及水分丟失情況，從而對(duì)黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能的完整性予以保存，有效清除氣道分泌物，減少痰液淤積。此外，有創(chuàng)—高流量氧療序貫治療方案中具有恒定吸氧濃度，且能夠依據(jù)患者實(shí)際需求在21% ～100% 間合理調(diào)節(jié)，從而為COPD 合并呼吸衰竭患者提供穩(wěn)定且濃度較高的氧氣，并為其創(chuàng)造良好的呼吸末正壓，有助于患者氧合指數(shù)的改善。本研究中，研究組患者接受序貫治療后，其PaO2/FiO2水平明顯高于常規(guī)組，進(jìn)一步證實(shí)應(yīng)用于COPD 所致急性呼吸衰竭臨床治療中可發(fā)揮積極作用。

綜上所述，針對(duì)COPD 合并呼吸衰竭患者選擇有創(chuàng)-高流量氧療序貫治療方案，不僅能夠有效降低患者炎性反應(yīng)，提高其呼吸舒適度評(píng)分，還可促使患者呼吸指標(biāo)改善，有助于其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并有效預(yù)防面部壓力性損傷發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。