靳洪波

(安陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 安陽 455000)

稽留流產(chǎn)是指胎兒在宮腔內(nèi)已經(jīng)死亡但未及時(shí)排出的情況，又有過期流產(chǎn)之稱。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，早孕期出現(xiàn)稽留流產(chǎn)概率占15% 左右，且逐年攀升[1]。對(duì)于稽留流產(chǎn)治療首選清宮術(shù)，清宮術(shù)具有周期短、起效快的特點(diǎn)，但清宮術(shù)同樣具有一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)宮腔粘連等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者甚至?xí)?duì)育齡期女性生育能力造成影響[2]。藥物手段流產(chǎn)在稽留流產(chǎn)中運(yùn)用亦較多，但該方法失敗率較高，且治療后宮腔內(nèi)殘留較嚴(yán)重[3]。因此，本研究將宮腔鏡手術(shù)與米非司酮聯(lián)合用于稽留流產(chǎn)治療中，探析其應(yīng)用價(jià)值。具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年1月安陽市人民醫(yī)院收治的82例稽留流產(chǎn)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各41例。對(duì)照組患者年齡23 ～37 歲，平均(27.06±4.52)歲；孕次1 ～4 次，平均(1.94±0.33)次；孕周9.0 ～12.0 周，平均孕周(10.86±1.03) 周。觀察組患者年齡22 ～36 歲，平均(27.11±4.49) 歲；孕次1 ～5 次，平均(1.88±0.29) 次；孕周9.5 ～12.0周，平均孕周(10.83±1.01) 周。兩組一般資料無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合稽留流產(chǎn)[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在用藥禁忌證；血常規(guī)檢查顯示異常；凝血功能異常；陰道分泌物與心電圖顯示異常。

1.2 方法

對(duì)照組行清宮術(shù)治療。術(shù)前患者常規(guī)禁飲禁食，膀胱排空后體位調(diào)至膀胱截石位，常規(guī)麻醉，做好消毒鋪巾工作。將宮頸充分暴露后以持鉗將宮頸上唇固定，探查宮腔深度并掌握宮腔方向，將宮頸管擴(kuò)張，在負(fù)壓吸引下對(duì)宮腔行環(huán)刮，術(shù)畢觀察刮出的絨毛組織，并送檢。同時(shí)做好生命體征的常規(guī)監(jiān)測，予以供氧及促宮縮等相應(yīng)處理。

觀察組行宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮( 廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113480，規(guī)格25 mg) 治療?；颊呔诜?0 mg 米非司酮，每隔12 h 用藥1 次，共3 次，治療當(dāng)天20：00 時(shí)為首次用藥，用藥前后2 h 需禁飲禁食?；颊咴谟盟幒蟮? d 行宮腔鏡下清宮手術(shù)。對(duì)患者外陰陰道常規(guī)消毒，使用一次性子宮頸鉗鉗住宮頸前唇，通過宮腔鏡明確患者妊娠囊部位與宮壁關(guān)系后退出；使用一次性子宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸，利用吸管進(jìn)行負(fù)壓，使宮腔壓力保持在300 ～450 mmHg；然后行清宮術(shù)，操作與對(duì)照組相同；完成后置入宮腔鏡，確認(rèn)宮腔光滑后結(jié)束手術(shù)，如仍有殘留，則退鏡，肌注20 U 宮縮素，然后急性搔刮，清除殘留，完成手術(shù)。

所有患者術(shù)畢首次月經(jīng)結(jié)束3 ～7 d 時(shí)作宮腔鏡檢查。膀胱需排空，取截石位，對(duì)外陰及陰道常規(guī)消毒，充分暴露宮頸后再次進(jìn)行消毒，用宮頸鉗將宮頸鉗制，進(jìn)行宮頸管消毒工作，置入宮腔鏡，通過直視觀察對(duì)宮腔進(jìn)行探查，包括宮腔的形態(tài)、腔內(nèi)出血管分布情況、子宮內(nèi)膜厚度與色澤等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間及住院時(shí)間。

流產(chǎn)結(jié)果、宮腔殘留情況：觀察組妊娠物全部排出，陰道流血情況停止且不需要清宮視為完全流產(chǎn)，對(duì)照組行清宮術(shù)后1 個(gè)月B 超顯示正常，不需要二次清宮視為完全流產(chǎn)；觀察組經(jīng)治療后陰道持續(xù)流血且超出正常月經(jīng)量，需行清宮術(shù)或進(jìn)一步進(jìn)行治療視為不完全流產(chǎn)，對(duì)照組治療1 個(gè)月后B 超顯示宮腔存在殘留，需二次治療視為不完全流產(chǎn)；觀察組用藥6 h 后孕囊仍未排出，加用藥物后仍未排出視為治療失敗，對(duì)照組術(shù)后B 超顯示孕囊仍在宮腔內(nèi)，漏吸，需行二次清宮視為治療失敗。完全流產(chǎn)率= 完全流產(chǎn)例數(shù)/ 總例數(shù)。清宮后即刻進(jìn)行鏡檢，統(tǒng)計(jì)兩組宮腔殘留發(fā)生情況，宮腔殘留率= 宮腔殘留例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(± s )

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(± s )

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ mL術(shù)后陰道 流血時(shí)間/d住院時(shí)間/ d觀察組 41 4.79±0.98 17.18±5.66 7.81±0.71 7.68±1.14對(duì)照組 41 5.94±1.05 21.44±6.07 8.93±0.84 8.85±1.33 t 5.127 3.287 6.520 4.277 P＜0.001 0.002 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組流產(chǎn)結(jié)果、宮腔殘留情況對(duì)比

觀察組完全流產(chǎn)率高于對(duì)照組，宮腔殘留率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組流產(chǎn)失敗率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組流產(chǎn)結(jié)果、宮腔殘留情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

稽留流產(chǎn)的造成因素較多，部分研究報(bào)道提出，環(huán)境因素可致稽留流產(chǎn)，同時(shí)孕酮異常分泌、免疫缺陷及染色體異常等均可造成稽留流產(chǎn)[5]。手術(shù)是臨床治療稽留流產(chǎn)較廣泛的方法，但因?qū)m腔內(nèi)物質(zhì)可能存在粘連，僅行單次清宮術(shù)妊娠物容易殘留，而多次清宮造成的創(chuàng)傷較嚴(yán)重，影響患者生育能力。因此，對(duì)稽留流產(chǎn)治療除了關(guān)注患者的治療以外，還需重視其治療后生育能力的保留。

從臨床實(shí)際工作角度分析，采用清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后容易殘留，同時(shí)清宮次數(shù)較多，會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生一定程度的損傷，易導(dǎo)致宮腔粘連，嚴(yán)重者甚至?xí)斐赡嫘懈腥?，致使輸卵管阻塞，?duì)患者生育能力產(chǎn)生影響[6]。為此，作為非侵入性手段，患者更容易接受藥物流產(chǎn)方式。但藥物流產(chǎn)同樣存在局限性，流產(chǎn)結(jié)果并不穩(wěn)定，可控性不高，故此方式需作進(jìn)一步完善[7]。本研究將宮腔鏡與米非司酮配合用于稽留流產(chǎn)，能夠避免清宮術(shù)造成的子宮穿孔并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)通過宮腔鏡能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥流后宮腔殘留情況，既能保障流產(chǎn)效果，又能減少宮腔粘連等宮腔殘留癥狀發(fā)生。目前，對(duì)于該病主要采取抗孕酮類藥物治療，如米非司酮。米非司酮可與孕酮受體結(jié)合，起到抑制孕酮的效果，使蛻膜的組織細(xì)胞變性、壞死，阻止核分裂，從而改變絨毛組織的血供，造成其壞死[8]。此外，米非司酮還可起到促進(jìn)子宮收縮的效果，促使胎盤及胎膜剝離。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間與住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較低，完全流產(chǎn)率較高，宮腔殘留率較低，表明兩者聯(lián)合可提高完全流產(chǎn)率，縮短手術(shù)時(shí)間與住院治療時(shí)間，降低術(shù)中出血量與宮腔殘留率。

綜上所述，對(duì)稽留流產(chǎn)患者采用宮腔鏡手術(shù)結(jié)合米非司酮治療可有效提高流產(chǎn)效率，減少術(shù)中出血及術(shù)后陰道出血量，縮短康復(fù)時(shí)間，利于患者恢復(fù)。