尉衛(wèi)橋

(河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 永城 476600)

重型顱腦損傷是由于外傷等因素導(dǎo)致顱骨破裂、腦組織損傷、顱內(nèi)血管破裂出血引發(fā)的一系列功能障礙，其伴有高死亡率和高殘疾率，為患者及家庭帶來(lái)較重的負(fù)擔(dān)。臨床通常采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，常見(jiàn)的手術(shù)方式包括標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)、顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱術(shù)以及微創(chuàng)立體定向引導(dǎo)下的神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦內(nèi)血腫清除術(shù)等[1]。近年來(lái)，相比傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)在顯著降低顱內(nèi)壓、預(yù)防顱內(nèi)血腫和腦水腫等并發(fā)癥中起到了良好的治療效果[2]。尿激酶灌注治療是通過(guò)術(shù)后尿激酶注入血腫腔達(dá)到進(jìn)一步溶解血腫的目的。本研究通過(guò)對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注治療與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療的療效，分析標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注治療重型顱腦損傷的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院2016年1月至2020年3月收治的118例重型顱腦損傷患者臨床資料，按手術(shù)方式不同分為觀察組(n=58) 和對(duì)照組(n=60)。觀察組男性40例， 女性18例；年齡40 ～78 歲，平均(56.42±8.18) 歲；出血量30 ～70 mL， 平均(42.11±10.98) mL；發(fā)病到入院時(shí)間為0.5 ～13.0 h，平均(5.2±2.9) h；致傷原因：交通傷33例，暴力損傷3例，高墜傷10例，重物擊中12例。對(duì)照組男性41例，女性19例；年齡40 ～80 歲，平均(55.98±10.12) 歲；出血量29 ～69 mL，平均(43.05±13.44) mL；發(fā)病到入院時(shí)間為0.5 ～13.0 h，平均(5.1±3.9) h；致傷原因：交通傷31例，暴力損傷2例，高墜傷12例，重物擊中15例。兩組患者人數(shù)、性別、年齡、出血量、致傷因素及入院時(shí)間比較，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有重型顱腦損傷致傷史；經(jīng)頭顱CT 證實(shí)存在嚴(yán)重顱腦損傷；手術(shù)節(jié)點(diǎn)距發(fā)病時(shí)間＜24 h；患者或家屬認(rèn)知功能正常，知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染病、重要臟器受損者；合并動(dòng)脈瘤、腦腫瘤等疾病；存在凝血功能障礙或其他手術(shù)禁忌證；腦疝患者；臨床資料不全或不能配合者。

1.2 治療方法

手術(shù)由同醫(yī)療組主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

觀察組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注治療。全身麻醉，氣管插管。體位：患者呈仰臥位，頭部向健側(cè)偏斜45°，于顴弓上方、耳屏前方約10 mm處作一經(jīng)頂結(jié)節(jié)向同側(cè)顴部中線(xiàn)方向的切口，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口至患者發(fā)際處。切除蝶骨嵴，充分暴露前顱窩和中顱窩，呈放射狀剪開(kāi)硬腦膜，充分清除血腫、壞死組織等，放回去除的骨瓣，固定，并放置引流管，外經(jīng)三通閥接引流袋，充分引流。術(shù)后1 d，在充分CT 復(fù)查后，經(jīng)預(yù)留三通閥將1 萬(wàn)～5 萬(wàn)U 尿激酶加2 ～3 mL 生理鹽水注入血腫腔中，關(guān)閉三通閥2 h 后開(kāi)放引流。至引流物明顯減少，無(wú)出血、感染傾向時(shí)可拔除引流管。

對(duì)照組給予常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，頭部向健側(cè)略?xún)A斜30 ～45°，將顱骨從顳頂或額頂切開(kāi)呈馬蹄形，去除血腫和壞死組織并進(jìn)行減壓。

兩組患者術(shù)后均給予相同的補(bǔ)液、腦組織保護(hù)及術(shù)后護(hù)理等治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)效果，其中包括血腫量和顱內(nèi)壓。通過(guò)腦顱CT 檢查比較兩組患者治療前后局部血腫量；通過(guò)導(dǎo)管測(cè)壓法于治療前后測(cè)量患者顱內(nèi)壓。

比較兩組患者康復(fù)情況指標(biāo)，其中包括住院時(shí)間和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評(píng)分[2]。該評(píng)分從語(yǔ)言、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等各方面對(duì)卒中患者腦功能障礙進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高患者腦功能情況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用IBM SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，首先判斷是否屬于正態(tài)分布，進(jìn)行方差齊性F檢驗(yàn)，隨后采用t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比

治療前，兩組患者血腫量及顱內(nèi)壓水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者血腫量和顱內(nèi)壓均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比(± s )

表1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比(± s )

注：與同組治療前相比，①P ＜0.01。

組別 顱內(nèi)壓/mmHg 血腫量/mL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=58) 33.0±4.8 22.0±5.0① 42.11±10.98 5.22±1.98①對(duì)照組(n=60) 32.2±5.1 26.0±5.2① 43.05±13.44 7.99±1.62①t 0.876 8 4.257 0 0.415 3 8.330 0 P 0.382 4 ＜0.001 0.678 7 ＜0.001

2.2 兩組患者康復(fù)情況對(duì)比

觀察組住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。治療前，兩組患者NIHSS 評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后，觀察組患者NIHSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)情況對(duì)比(± s )

表2 兩組患者康復(fù)情況對(duì)比(± s )

注：與同組治療前相比，①P ＜0.01。

組別 住院時(shí)間/d NIHSS 評(píng)分/分治療前 治療后觀察組(n=58) 15.56±6.42 26.76±5.67 10.03±4.16①對(duì)照組(n=60) 23.08±8.93 27.10±6.45 16.22±5.22①t 5.237 0 0.303 7 7.108 0 P＜0.001 0.761 9 ＜0.001

3 討 論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的外傷性疾病。重型顱腦損傷直接的顱骨骨折移位以及間接顱內(nèi)血管破裂、腦水腫等導(dǎo)致的占位效應(yīng)常常引起腦疝，引發(fā)患者的急性死亡[3]。存活的患者常常由于部分腦組織直接損傷或由于缺血、缺氧導(dǎo)致神經(jīng)元出現(xiàn)水腫、壞死，進(jìn)而導(dǎo)致患者腦功能障礙[4]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)作為一種清除壞死組織、清除血腫、有效降低顱內(nèi)壓的常用手術(shù)方法，已經(jīng)推廣運(yùn)用于臨床。與傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比，該方法具有有效降低顱內(nèi)壓，最大程度保留腦組織功能的優(yōu)點(diǎn)[5]。但由于單純手術(shù)治療創(chuàng)傷大、容易存在潛在顱內(nèi)出血點(diǎn)等原因，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中常常伴有術(shù)后早期出血引起血腫形成等并發(fā)癥，血腫本身的占位效應(yīng)以及血腫機(jī)化過(guò)程中的炎癥反應(yīng)對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)極其不利。

研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷的治療中，能顯著降低患者顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦組織的修復(fù)[6]。尿激酶作為一種酶蛋白，能夠激活內(nèi)源性纖溶酶系統(tǒng)，達(dá)到溶解血栓的目的[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血腫量及顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，這可能與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)能有效清除血腫和壞死組織從而更有效地降低顱內(nèi)壓有關(guān)；除了手術(shù)方式所帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)外，尿激酶在溶解部分血凝塊上起到了一定作用。同時(shí)，由于術(shù)野清晰、血腫清除徹底等原因，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注治療重型顱腦損傷患者住院時(shí)間更短、術(shù)后NIHSS 評(píng)分更低(P＜0.05)。本研究由于樣本量的限制尚存在一定誤差，在具體方案的選擇上，還需進(jìn)一步參考多中心、大數(shù)據(jù)臨床研究結(jié)果；在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)考慮患者的顱腦損傷程度、血腫量和腦組織損傷情況選擇合適的治療方法。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注治療重型顱腦損傷患者療效明顯，可根據(jù)患者損傷程度綜合選擇。