周雨露， 胡揚(yáng)， 陳曉霞**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科， 貴州 貴陽 550004)

極低出生體重兒(very low birth weight infant, VLBWI)是指出生1 h內(nèi)體質(zhì)量不足1 500 g的新生兒，超低出生體重兒(extremely low birth weight infant, ELBWI)是指出生1 h內(nèi)體質(zhì)量不足1 000 g的新生兒[1]。近年來，VLBWI和ELBWI發(fā)生率逐年上升，但由于其胎齡小，出生體質(zhì)量低，生后全身各個(gè)器官、系統(tǒng)的功能發(fā)育不成熟，機(jī)體的代謝能力弱，離開母體后對外界環(huán)境的適應(yīng)能力差，易發(fā)生各種嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)性疾病，影響患兒的存活率及其生存質(zhì)量[2]。隨著新生兒科醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及多學(xué)科互相滲透合作，VLBWI和ELBWI的救治成功率不斷提高。我國發(fā)達(dá)地區(qū)26～28周早產(chǎn)兒的救治成功率可達(dá)80%，逐漸接近發(fā)達(dá)國家水平[3]。然而，貴州地區(qū)目前關(guān)于VLBWI和ELBWI風(fēng)險(xiǎn)性疾病的發(fā)生和救治情況的相關(guān)數(shù)據(jù)較少，因此本研究對248例VLBWI和ELBWI的住院治療資料進(jìn)行回顧性分析，探討其風(fēng)險(xiǎn)性疾病的發(fā)病率、治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，為其臨床救治提供參考，以期提高本地區(qū)VLBWI和ELBWI存活率，改善其生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年12月新生兒科收治的的VLBWI(出生體質(zhì)量<1 500 g)和ELBWI(出生體質(zhì)量<1 000 g)為研究對象，要求符合入院時(shí)日齡<28 d、出生后第1次住院治療即收入新生兒科，排除考慮患有遺傳代謝性疾病或出生缺陷性疾病(如先天性心臟病、21-三體綜合征等的患兒)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩的足月兒、出生體質(zhì)量<1 500 g但入院時(shí)體質(zhì)量>1 500 g的患兒及出生資料不完整的患兒。共納入研究對象248例，VLBWI 231例、ELBWI 17例，男嬰149例(60.08%)、女嬰99例(39.92%)；據(jù)不同胎齡[3]分為超早產(chǎn)兒組(胎齡<28周，n=30)，極早產(chǎn)兒組(胎齡28周≤～<32周，n=157)，中期早產(chǎn)兒組(胎齡32周≤～<34周，n=39)，晚期早產(chǎn)兒組(胎齡34周≤～<37周，n=22)。

1.2 研究方法

1.2.1風(fēng)險(xiǎn)性疾病的判斷 風(fēng)險(xiǎn)性疾病包括新生兒貧血、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)、支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)、新生兒肺炎、顱內(nèi)出血、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、病理性黃疸及新生兒窒息等，均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》(第5版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2臨床信息收集 收集4組患兒出生時(shí)的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、1 min及5 min時(shí)的Apgar評分、主要的風(fēng)險(xiǎn)性疾病的發(fā)生情況，是否使用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant, PS)、是否使用呼吸機(jī)輔助通氣、使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)、抗生素使用時(shí)間、靜脈營養(yǎng)使用時(shí)間、住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況(包括治愈、好轉(zhuǎn)、放棄治療及死亡，規(guī)定治愈和好轉(zhuǎn)合并為總有效、放棄治療和死亡合并為治療無效)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 出生體質(zhì)量、1 min及5 min時(shí)的Apgar評分

4組不同胎齡的VLBWI和ELBWI患兒平均出生體質(zhì)量隨胎齡增加而增加、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但1 min和5 min時(shí)的Apgar評分比較、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同胎齡的VLBWI和ELBWI患兒出生體質(zhì)量、1 min及5 min時(shí)的Apgar評分Tab.1 Comparison of birth weight, 1 min and 5 min Apgar scores among the different gestational age groups of VLBWI and

2.2 風(fēng)險(xiǎn)性疾病

4組不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒常見風(fēng)險(xiǎn)性疾病前4位為新生兒貧血、新生兒肺炎、NRDS及顱內(nèi)出血，隨著胎齡增加，上述風(fēng)險(xiǎn)性疾病的發(fā)病率降低(P<0.001)。見表2。

表2 不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒風(fēng)險(xiǎn)性疾病Tab.2 Comparison of morbidity of risk diseases among the different gestational age groups of VLBWI and ELBWI

2.3 治療情況

不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒PS使用率、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間隨胎齡增加而減少(P<0.05)；不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間及靜脈營養(yǎng)時(shí)間與胎齡無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒治療情況Tab.3 Comparison of treatment among the different gestational age groups of VLBWL and ELBWI

2.4 治療結(jié)果

不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒治療隨胎齡增加而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 不同胎齡VLBWI和ELBWI治療結(jié)果[n(%)]Tab.4 Comparison of outcomes in the different gestational age groups of VLBWI and ELBWI[n(%)]

3 討論

近年來隨著早產(chǎn)兒發(fā)生率逐漸增多，VLBWI和ELBWI的數(shù)量也隨之增加[5]。2019年研究顯示，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率為10.6%，中國為6.9%[6]。本研究數(shù)據(jù)顯示，近3年醫(yī)院新生兒科同期住院患兒中VLBWI和ELBWI所占百分比為3.84%，考慮可能因?yàn)楸驹菏鞘〖壩Ｖ卦挟a(chǎn)婦及危重新生兒救治中心，近年來產(chǎn)科收治高危產(chǎn)婦的比率增加，導(dǎo)致VLBWI和ELBWI的發(fā)生率明顯增高。

郝素芳等[7]報(bào)道，早產(chǎn)兒貧血發(fā)病率隨胎齡增大而降低，與本研究結(jié)果一致。而早產(chǎn)兒貧血的原因除了早產(chǎn)兒紅細(xì)胞壽命較短，促紅細(xì)胞生成素分泌不足等以外，還與母孕期嚴(yán)重貧血及醫(yī)源性失血有關(guān)[8]。若早產(chǎn)兒貧血長時(shí)間不能糾正，可導(dǎo)致其生長發(fā)育落后、代謝紊亂、免疫低下等，嚴(yán)重者可引起B(yǎng)PD、壞死性小腸結(jié)腸炎、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜發(fā)育障礙等[9-10]。因此在臨床工作中，對于住院VLBWI和ELBWI患兒應(yīng)適當(dāng)減少因檢驗(yàn)抽血引起的醫(yī)源性失血，出生時(shí)可采用臍帶延遲結(jié)扎、適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素及嚴(yán)格掌握輸血指征輸血來防治VLBWI和ELBWI患兒貧血[11]，而早期輸血對于ELBWI及超早產(chǎn)兒易引發(fā)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及BPD的發(fā)生，故該類患兒應(yīng)盡量避免早期輸血治療[12]。

因VLBWI和ELBWI患兒大部分為早產(chǎn)兒，呼吸系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，更易發(fā)生感染性肺炎，并且是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危人群[13]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生主要與胎齡小、出生體重低、機(jī)械通氣時(shí)間長及氣管插管次數(shù)多等因素相關(guān)[14]。本研究顯示VLBWI和ELBWI患兒中<32周者新生兒肺炎的發(fā)病率高于≥32周，且隨胎齡增加，抗生素使用時(shí)間逐漸縮短，考慮與免疫系統(tǒng)成熟程度相關(guān)。臨床工作中針對新生兒感染性肺炎應(yīng)及時(shí)治療，減少其所致不良后果。

2016年歐洲研究顯示，胎齡≤28周的早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)病率為80%，其中胎齡≤24周的早產(chǎn)兒NRDS發(fā)病率則高達(dá)95%[15]。本研究中VLBWI和ELBWI患兒NRDS發(fā)病率為51.6%，胎齡越小，發(fā)病率越高，與上述報(bào)道一致。NRDS的治療常常是以PS聯(lián)合呼吸支持治療為主，盡早應(yīng)用PS效果更佳。本研究胎齡越小，PS使用率及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率越高。已有臨床研究顯示，NRDS、敗血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、常頻機(jī)械通氣、紅細(xì)胞懸液輸注量是BPD的高危因素[16]。本研究顯示BPD的發(fā)病率與胎齡呈負(fù)相關(guān)，可能與胎齡越小，NRDS發(fā)病率及呼吸機(jī)使用率越高有關(guān)。高氧暴露條件下會影響肺發(fā)育，最終導(dǎo)致BPD，因此早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防氧化損傷對于改善BPD的預(yù)后具有重要的指導(dǎo)作用[17]。而在NRDS的治療中PS微創(chuàng)給藥技術(shù)操作可降低BPD的發(fā)病率[18]。因BPD有嚴(yán)重的近期、遠(yuǎn)期后遺癥[19]，故應(yīng)積極治療NRDS，預(yù)防和控制院內(nèi)感染，減少有創(chuàng)通氣，減少BPD的發(fā)生。

早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)病率較足月兒高，極易造成患兒智力發(fā)育遲緩和視聽障礙，甚至死亡[20]；梁如佳等[21]研究顯示，除胎齡以外，低出生體重、窒息病史、機(jī)械通氣、胎膜早破、感染、羊水異常及陰道分娩等也早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，給予產(chǎn)婦足量、足療程的糖皮質(zhì)激素，可以降低早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)病率。

因VLBWI和ELBWI患兒生長發(fā)育快，對營養(yǎng)的需求高，但消化功能不成熟，故往往需要腸外營養(yǎng)來維持自身生長發(fā)育需要[22]。采用早期靜脈營養(yǎng)與微量喂養(yǎng)聯(lián)合治療有助于促進(jìn)VLBWI和ELBWI患兒體質(zhì)量的增加，盡早達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)，降低并發(fā)癥發(fā)生，安全性高，但需注意監(jiān)測糖代謝、電解質(zhì)紊亂以及靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥等并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

本研究結(jié)果提示VLBWI和ELBWI患兒胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，主要風(fēng)險(xiǎn)性疾病發(fā)病率越高，住院時(shí)間越長，與胡勇等[24]報(bào)道基本一致；同時(shí)VLBWI和ELBWI患兒胎齡越小，放棄治療率和死亡合并率越高，與李愛月等[25]的報(bào)道類似。放棄治療的原因可能與胎齡較小、合并嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)性疾病多且重及部分家庭因經(jīng)濟(jì)原因等有關(guān)。

綜上所述，VLBWI和ELBWI患兒是高危特殊群體，需重點(diǎn)關(guān)注及重點(diǎn)保護(hù)，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健及孕婦定期規(guī)范產(chǎn)檢，出生后應(yīng)盡早防范、診斷和治療各種風(fēng)險(xiǎn)性疾病，早期靜脈營養(yǎng)保證生后所需熱卡及促進(jìn)體重增長，對于有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的患兒根據(jù)病情必要時(shí)加用呼吸機(jī)輔助通氣及PS治療，加強(qiáng)患兒的綜合管理，從而提高VLBWI和ELBWI患兒治愈率，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。