陳玉， 楊柳， 李書平

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科， 四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胸心外科， 四川 成都 610500)

中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告(2019年)指出，當(dāng)前我國(guó)的心血管病患病人數(shù)快速增長(zhǎng)[1]，提高冠心病等心血管人群的診斷、治療及預(yù)防是當(dāng)前公共衛(wèi)生醫(yī)療的熱點(diǎn)問(wèn)題。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，炎癥、內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)反應(yīng)等均涉及其中，分析這一過(guò)程中的效應(yīng)分子或可為臨床診斷、病情評(píng)估提供一定參考[2-3]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-related phospholipase A2，Lp-PLA2)是一種血管炎癥因子，與傳統(tǒng)炎癥因子相比，其與血管炎癥的相關(guān)度更高，與冠心病等心血管疾病存在更為密切的聯(lián)系[4-5]。可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(soluble urokinase-type plasminogen activator receptor，suPAR)是尿激酶型纖溶酶原激活物受體(urokinase-type plasminogen activator receptor，uPAP)的可溶形式，后者是多種炎癥細(xì)胞的效應(yīng)分子，可在炎癥刺激下脫落形成suPAP，可一定程度反映機(jī)體炎癥活化程度[6-7]。載脂蛋白M(apolipoprotein M，apoM)是一種存在于高密度脂蛋白中的載脂蛋白，可與血漿脂蛋白相結(jié)合，調(diào)節(jié)機(jī)體脂質(zhì)代謝過(guò)程。目前已有部分研究探討了心血管疾病中Lp-PLA2、suPAR、apoM等指標(biāo)的變化[8-9]，但其與疾病嚴(yán)重程度及評(píng)估價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究探討，本研究通過(guò)觀察不同病變程度冠心病患者血清Lp-PLA2、suPAR、apoM的變化，初步探討其單獨(dú)或聯(lián)合對(duì)冠心病病情評(píng)估的價(jià)值，為冠心病的早期診斷、評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月—2020年1月收治的186例冠心病患者作為病例組，其中急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome ，ACS)患者73例作為ACS組，穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris，SAP)患者113例作為SAP組；根據(jù)冠脈病變支數(shù)將患者分為單支病變組(n=66)，雙支病變組(n=65)，多支病變組(n=55)；根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分為輕度組(n=78)，中度組(n=68)，重度(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷指南[10]，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary artery angiography，CAG)至少存在一支冠脈狹窄≥50%，對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除合并急慢性感染性疾病者，肝腎功能不全及惡性腫瘤患者，合并自身免疫性疾病及結(jié)締組織病者，既往已接受介入治療、藥物治療者。186例患者中男96例、女90例，年齡60～75歲、平均(66.52±5.82)歲。另?yè)?00例年齡、性別與病例組相匹配的健康查體者作為對(duì)照，對(duì)照組受試者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及病史詢問(wèn)，行CAG檢查均未見(jiàn)明顯異常；對(duì)照組男55例、女45例，年齡59～77歲、平均(68.02±4.96)歲。病例組及對(duì)照組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1血清學(xué)指標(biāo) 于入院或體檢當(dāng)日，采集受試者外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心5 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定Lp-PLA2、suPAR及apoM水平，其中Lp-PLA2試劑盒購(gòu)自奇特爾生物科技有限公司，suPAR試劑盒購(gòu)自名勁生物科技有限公司，apoM試劑盒購(gòu)自武漢博士康生物工程有限公司，所有病例均由同一名檢驗(yàn)人員完成檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2冠狀動(dòng)脈造影檢查 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的數(shù)字血管造影機(jī)，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，觀測(cè)冠脈左主干、前降支、回旋支情況，目測(cè)直徑法觀測(cè)狹窄程度、冠脈狹窄≥50%視為該血管狹窄。

1.2.3病變程度 采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)[11]進(jìn)行評(píng)估，血管分支系數(shù)與血管狹窄處分值為該血管的積分，全部血管積分的總和為Gensini總評(píng)分，0分<～<20分為輕度，20分≦～<40分為中度，≥40分為重度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較SAP組和ACS組患者與對(duì)照組、不同冠脈病變支數(shù)患者與對(duì)照組、不同病情程度患者與對(duì)照組的血清Lp-PLA2、suPAR及apoM水平，采用Spearman相關(guān)性分析血清學(xué)指標(biāo)與冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性，Pearson相關(guān)性分析血清學(xué)指標(biāo)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性，用相關(guān)系數(shù)(r)表示；繪制受試者特征工作曲線(ROC)，采用ROC下面積(AUC)分析上述各指標(biāo)對(duì)冠脈病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血清Lp-PLA2、suPAR及apoM水平

2.1.1SAP組和ACS組與對(duì)照組 結(jié)果顯示，3組受試者血清Lp-PLA2、suPAR水平比較，ACS組>SAP組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組受試者血清apoM水平比較，ACS組

表1 各組受試者血清Lp-PLA2、suPAR及apoM水平Tab.1 Levels of serum Lp-PLA2,suPAR, and apoM in patients of each group

2.1.2不同冠脈病變支數(shù)患者與對(duì)照組 4組受試者血清Lp-PLA2、suPAR水平比較，多支病變組>雙支病變組>單支病變組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；4組受試者血清apoM水平比較，多支病變組<雙支病變組<單支病變組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 不同冠脈病變支數(shù)患者與對(duì)照組血清Lp-PLA2、suPAR及apoM水平Tab.2 Levels of serum Lp-PLA2,suPAR, and apoM in patients with different coronary diseased vessels

2.1.3病情嚴(yán)重程度不同的患者與對(duì)照組 4組受試者血清Lp-PLA2、suPAR水平比較，重度組>中度組>輕度組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；4組受試者血清apoM水平比較，重度組<中度組<輕度組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 病情嚴(yán)重程度不同的患者與對(duì)照組被檢者血清Lp-PLA2、suPAR及apoM水平Tab.3 Levels of serum Lp-PLA2,suPAR, and apoM in patients with different degrees of severity and control group subjects

2.2 血清Lp-PLA2、suPAR、apoM與冠脈病變支數(shù)、Gensini評(píng)分的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，血清Lp-PLA2、suPAR與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，apoM與冠脈病變支數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；Pearson相關(guān)性分析顯示，血清Lp-PLA2、suPAR與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，apoM與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 血清學(xué)指標(biāo)與冠脈病變支數(shù)、Gensini評(píng)分的相關(guān)性Tab.4 Correlation between serum indicators and the number of coronary diseased vessels, and Gensini score

2.3 血清Lp-PLA2、suPAR、apoM評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度的價(jià)值

ROC結(jié)果顯示，血清Lp-PLA2、suPAR、apoM診斷ACS的AUC分別為0.727、0.689、0.681，三者聯(lián)合評(píng)估的AUC為0.762；血清Lp-PLA2、suPAR、apoM評(píng)估中重度冠心病患者的AUC分別為0.814、0.779、0.792，3者聯(lián)合評(píng)估的AUC為0.904。見(jiàn)表5、表6、圖1、圖2。

表5 血清Lp-PLA2、suPAR、apoM診斷ACS的價(jià)值Tab.5 Value of serum indicators in the diagnosis of ACS

表6 血清Lp-PLA2、suPAR、apoM評(píng)估中高?；颊叩膬r(jià)值Tab.6 Value of serum indicators to assess the value of high-risk patients

圖1 血清Lp-PLA2、suPAR、apoM診斷ACS的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum Lp-PLA2,suPAR, and apoM for diagnosing ACS

圖2 血清Lp-PLA2、suPAR、apoM診斷高?；颊叩腞OC曲線Fig.2 ROC curve of serum Lp-PLA2, suPAR, and apoM in the diagnosis of high-risk patients

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展過(guò)程復(fù)雜，脂質(zhì)堆積引起的血管炎癥貫穿其中，Lp-PLA2、suPAR、apoM是幾種與血管炎癥、脂質(zhì)代謝密切相關(guān)的因子，分析其水平可能可明確動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程及嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，冠心病患者血清Lp-PLA2、suPAR水平升高，apoM水平降低，且在不穩(wěn)定型冠心病、病變支數(shù)較多、病情程度越高的患者中升高或降低幅度更大，提示血清Lp-PLA2、suPAR、apoM水平可一定程度反映冠心病患者病變程度。目前已有部分研究針對(duì)心血管患者血清Lp-PLA2、suPAR、apoM水平進(jìn)行了研究，Luo等[12]開展的一項(xiàng)針對(duì)420例冠心病患者的研究顯示，冠心病患者人群血清Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組，且Gensini評(píng)分越高，Lp-PLA2的濃度越高；李永超等[13]開展的一項(xiàng)研究證實(shí)，冠心病患者血清suPAR水平顯著高于健康體檢者，且其水平與患者左室射血分?jǐn)?shù)等參數(shù)存在一定相關(guān)關(guān)系；本研究與前人研究結(jié)果類似。分析各指標(biāo)與冠心病發(fā)生、發(fā)展的具體作用關(guān)系，Lp-PLA2由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可依附并表達(dá)于巨噬細(xì)胞、易損斑塊、富含脂質(zhì)的病灶周圍，其病理作為主要為水解氯化磷脂，產(chǎn)生促炎因子及游離脂肪酸發(fā)揮因子趨向效應(yīng)，誘導(dǎo)單核細(xì)胞向動(dòng)脈管壁周圍聚集，促使巨噬細(xì)胞吞噬調(diào)節(jié)氧化修飾型低密度脂蛋白，形成動(dòng)脈粥樣硬化的起始因子，因此其水平可一定程度反映動(dòng)脈粥樣硬化的情況[14-15]。suPAR與動(dòng)脈粥樣硬化形成及斑塊穩(wěn)定之間的關(guān)系仍尚未明確，uPAP主要表達(dá)于炎癥性細(xì)胞表明，這些細(xì)胞均為參與粥樣斑塊炎癥反應(yīng)的重要效應(yīng)細(xì)胞，在這一過(guò)程中uPAP表達(dá)上調(diào)，炎癥因子也可促使uPAP從細(xì)胞表面脫落形成suPAP，導(dǎo)致血清內(nèi)水平升高[16-17]；另外也有研究表明，uPAP在干擾基質(zhì)合成、降解纖維帽方面也有一定調(diào)節(jié)作用，這些因素同樣可引起斑塊不穩(wěn)定[18]。脂質(zhì)代謝在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程也發(fā)揮重要作用，HDL是機(jī)體重要的脂蛋白，其對(duì)動(dòng)脈血管壁有直接保護(hù)效應(yīng)，可逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，引導(dǎo)膽固醇外流，引起巨噬細(xì)胞凋亡，增加粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，降低疾病進(jìn)展，apoM是轉(zhuǎn)運(yùn)HDL的重要載脂蛋白，可對(duì)前體HDL進(jìn)行調(diào)節(jié)、轉(zhuǎn)運(yùn)，因此其水平也可決定動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[19-20]。

盡管目前已有研究明確了Lp-PLA2、suPAR、apoM這些指標(biāo)與冠心病的關(guān)系[21-22]，但其對(duì)冠心病嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)性方面的評(píng)估價(jià)值仍有待研究探討。本研究以不穩(wěn)定冠脈綜合征、中高?；颊咦鳛楹Y選評(píng)估的目標(biāo)，結(jié)果顯示，血清Lp-PLA2、suPAR、apoM診斷ACS的AUC分別為0.727、0.689、0.681，3者聯(lián)合評(píng)估的AUC為0.762；血清Lp-PLA2、suPAR、apoM評(píng)估中重度冠心病患者的AUC分別為0.814、0.779、0.792，3者聯(lián)合評(píng)估的AUC為0.904，各指標(biāo)篩選ACS、中高?；颊叩腁UC>0.5，提示各指標(biāo)對(duì)于冠心病危險(xiǎn)性的評(píng)估均有一定價(jià)值，其中多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合價(jià)值更高，臨床上宜在經(jīng)濟(jì)允許范圍情況下選擇多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

綜上，冠心病患者存在血清Lp-PLA2、suPAR、apoM水平的變化，且其水平與病變嚴(yán)重程度相關(guān)，臨床上可通過(guò)檢測(cè)這些指標(biāo)早期明確病情及嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療提供一定參考。但本研究樣本量較少，未來(lái)仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。