鄧媛， 李偉， 謝登海， 何凌宇， 熊國寶， 段宗剛， 熊信林， 張磊， 王清騰， 周海燕

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 貴州 貴陽 550004； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 貴州 貴陽 550004)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)發(fā)病急，死亡率高，是目前威脅人類健康的主要疾病之一[1]，2002—2017年我國急性心肌梗死的死亡率總體呈上升趨勢，且2013年農(nóng)村地區(qū)超過城市平均水平[2]。早期實施有效的再灌注治療，開通梗死相關(guān)動脈，可挽救瀕臨死亡的心肌、縮小梗死面積及降低死亡率，從而獲得更好的臨床預(yù)后[3]。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是首選的再灌注策略，但是由于地理位置、醫(yī)療條件及資源分布不均等因素限制，并非所有STEMI患者可直接就診于具備PCI醫(yī)院，國內(nèi)外相關(guān)治療指南推薦，STEMI患者若首診于非PCI醫(yī)院，應(yīng)判斷首次醫(yī)療接觸時間(first medical contact，F(xiàn)MC)至轉(zhuǎn)運行PCI的時間，若時長<120 min，應(yīng)轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院行直接PCI治療；若時長>120 min，應(yīng)于基層醫(yī)院行靜脈溶栓治療，并在溶栓后3～24 h盡早轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院行急診PCI治療[1，3]。轉(zhuǎn)診醫(yī)院入門到出門時間(door-in to door-out，DIDO)是指STEMI患者從到達非PCI能力的轉(zhuǎn)診醫(yī)院到離開的時間[4]。為了評估首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診STEMI患者的及時性，美國心臟病學(xué)學(xué)會和美國心臟協(xié)會(American College of Cardiology and American Heart Association，ACC/AHC)建議，DIDO目標(biāo)為30 min[5]，但達標(biāo)者較少[6-7]。國外有研究認為DIDO與總?cè)毖獣r間呈正相關(guān)，DIDO的延遲與更高的住院死亡率有關(guān)[8]。目前對提升STEMI救治水平更多聚焦在PCI醫(yī)院的救治優(yōu)化方面，然而我國偏遠地區(qū)多數(shù)STEMI患者首診于非PCI醫(yī)院。因此，為進一步優(yōu)化STEMI患者的救治流程，不僅需關(guān)注PCI醫(yī)院，更需要加強對基層醫(yī)院的救治優(yōu)化，本研究旨在探討首診于基層醫(yī)院的STEMI患者再灌注治療方式以及DIDO長短對預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年6月首診于基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、明確診斷為STEMI后直接或溶栓后轉(zhuǎn)運至醫(yī)院行急診PCI術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸痛癥狀持續(xù)時間超過30 min且低于12 h；(2)心電圖有2個及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段的抬高(胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)或新發(fā)現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)心肌損傷標(biāo)志物[以肌鈣蛋白T(troponin T，cTnT)為主]證實明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(診斷符合我國《2019急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1])；(4)有完整冠狀動脈造影(coronarography，CAG)和PCI記錄者；(5)患者和家屬接受電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、嚴重血管疾病、嚴重肝腎功能疾病及感染等患者；(2)不適合或因自身原因拒絕行再灌注治療的患者；(3)要求非醫(yī)囑離院的患者；(4)失訪。共納入患者430例，根據(jù)是否在基層醫(yī)院進行靜脈溶栓治療分為溶栓后轉(zhuǎn)運PCI組(n=84)，直接轉(zhuǎn)運PCI組(n=346)，其中直接轉(zhuǎn)運PCI組按DIDO進一步分為DIDO≤30 min組(n=112)和DIDO>30 min組(n=234)。各組患者一般臨床資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 通過查閱電子病歷資料收集所有患者基線資料，包括一般資料[患者的性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、既往病史(高血壓、糖尿病、血脂異常、腦血管意外及血運重建)]、就診相關(guān)時間節(jié)點[首診醫(yī)院DIDO、入門-球囊擴張時間(door-to-balloon，D2B)、首次醫(yī)療接觸-球囊擴張時間(first medical contact-to-ballon，F(xiàn)MC2B)]、入院時情況[心率、收縮壓、心功能分級(Killip分級)]、實驗室指標(biāo)[血肌酐、cTnT峰值、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)峰值、腦利鈉肽前體(type B natriuretic peptide，BNP)峰值]、介入治療資料[病變血管支數(shù)、罪犯血管部位、支架數(shù)、支架總長度、PCI術(shù)后及術(shù)后冠狀動脈血流分級(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)]。

1.2.2臨床隨訪 所有患者通過電話聯(lián)系和門診復(fù)診隨訪6個月，收集患者出院后是否規(guī)律服用藥物和6個月內(nèi)主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE；包括全因死亡、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克及非致死性心肌梗死)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，直接轉(zhuǎn)運PCI組STEMI患者cTnT峰值較溶栓后轉(zhuǎn)運組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DIDO≤30 min組STEMI患者cTnT和BNP峰值較DIDO>30 min組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組STEMI患者的一般資料Tab.1 General data of STEMI patients in each group

2.2 直接轉(zhuǎn)運PCI組患者的介入治療時間

結(jié)果顯示，DIDO≤30 min組患者FMC2B較DIDO>30 min組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；D2B差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 直接轉(zhuǎn)運PCI組患者的救治時間點[M (P25,P75)]Tab.2 Treatment time node of patients in the direct transfer PCI group[M (P25,P75)]

2.3 介入資料

介入資料比較結(jié)果顯示，直接轉(zhuǎn)運PCI組患者術(shù)前TIMI血流0級的比例較溶栓后轉(zhuǎn)運PCI組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DIDO≤30 min組和DIDO>30 min組患者在介入手術(shù)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組STEMI患者的介入手術(shù)資料Tab.3 Interventional operation of STEMI patients in each group

2.4 MACE的發(fā)生情況

結(jié)果顯示：直接轉(zhuǎn)運PCI組和溶栓后轉(zhuǎn)運PCI組患者6個月內(nèi)MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DIDO≤30min組患者6個月內(nèi)全因死亡率較DIDO>30 min組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組STEMI患者MACE事件的發(fā)生情況[n(%)]Tab.4 The occurrence of MACE events among STEMI patients of each group[n(%)]

3 討論

目前我國冠心病的發(fā)病率逐年升高并有年輕化的趨勢，隨著STEMI救治水平的逐漸提升，患者的臨床預(yù)后得到一定改善，然而死亡率卻無明顯下降，主要原因考慮患者發(fā)病后的就診延誤以及就診后的相關(guān)延遲延長了總?cè)毖獣r間，錯過了最佳的再灌注治療時期[9-10]。

研究顯示PCI術(shù)前TIMI血流3級患者的左心室射血分數(shù)較TIMI血流0～2級者高，其院內(nèi)死亡率更低[11]，因此在SETMI患者救治中及時開通梗死血管、恢復(fù)TIMI3級血流可降低死亡率。本研究中直接轉(zhuǎn)運PCI組患者術(shù)后TIMI血流3級無差異，術(shù)前TIMI血流0級的比例>溶栓后轉(zhuǎn)運PCI組，考慮及時有效的溶栓治療能獲得更好的術(shù)前TIMI血流分級，因此，在非PCI醫(yī)院盡快溶栓可在一定程度上縮短STEMI患者的心肌再灌注時間。

研究表明，肌鈣蛋白存在于心肌細胞中，當(dāng)心肌損傷和細胞壞死時，釋放到血液中，其敏感度及特異度較高，其峰值能夠反應(yīng)心肌壞死的程度，對急性心肌梗死患者的死亡率有一定的預(yù)測價值[12-13]。BNP是心室分泌的神經(jīng)肽，在急性心肌梗死早期，梗死部位的心肌缺血及心室舒縮功能下降，引起B(yǎng)NP釋放，BNP水平可反應(yīng)梗死面積、心室負荷及左心室功能障礙程度[14]。本研究中直接轉(zhuǎn)運組患者cTnT峰值較溶栓后轉(zhuǎn)運組低，考慮可能與溶栓后缺血再灌注，一過性加重了心肌損傷相關(guān)。與DIDO>30 min組相比，DIDO≤30 min患者cTnT峰值和BNP峰值更低，考慮DIDO越長，患者心肌壞死程度更重，心功能越差。

有報道指出，STEMI患者在發(fā)病后先予藥物溶栓治療，然后早期(3～24 h內(nèi))行PCI治療，其療效及安全性與直接PCI相當(dāng)，且溶栓后PCI甚至可以獲得更佳的心肌和心外膜再灌注水平，也增加了后續(xù)介入治療的時間窗[15]。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)與直接轉(zhuǎn)運PCI相比，STEMI患者應(yīng)用溶栓后行轉(zhuǎn)運PCI有利于早期開通梗死血管、提高介入治療效果、獲得優(yōu)異的心肌灌注水平，從而可進一步改善預(yù)后且安全性相當(dāng)[16-17]。本研究結(jié)果表明，與直接轉(zhuǎn)運組相比，溶栓后轉(zhuǎn)運行PCI可獲得較好的術(shù)前TIMI血流分級和相當(dāng)?shù)男g(shù)后TIMI血流分級，且不增加6個月內(nèi)MACE事件的發(fā)生率。因此，對于STEMI患者首診于非PCI基層醫(yī)院，且推斷轉(zhuǎn)運時間過長，溶栓后轉(zhuǎn)運PCI的模式是可行且有效的。

STEMI的預(yù)后十分依賴于救治效率，D2B是目前STEMI患者救治流程的一個主要關(guān)注時間節(jié)點，是評估STEMI患者救治水平的重要參數(shù)，也是胸痛中心建設(shè)的一項重要質(zhì)控指標(biāo)[18]。國外多項研究指出，在STEMI患者中D2B延遲與患者的死亡率和生存效益相關(guān)[19-21]。本研究中DIDO≤30 min組和DIDO>30 min組患者的D2B差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮D2B體現(xiàn)的是PCI醫(yī)院STEMI的救治效率，可認為與轉(zhuǎn)診醫(yī)院DIDO無明顯相關(guān)性；FMC2B是總?cè)毖獣r間的重要部分，為提高救治效率，我國通過建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心等方式盡可能縮短FMC2B以減少救治延誤，尚珊珊等[22]、張旭霞等[23]研究也證實在胸痛中心的推進下可有效縮短FMC2B，減少住院期間主要并發(fā)癥和改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果也表明，DIDO≤30 min組患者FMC2B低于DIDO>30 min組，提示縮短DIDO可有效減少患者的FMC2B，從而縮短總?cè)毖獣r間。因此，對DIDO較長的基層醫(yī)院仍需推進胸痛中心模式的建立及優(yōu)化，加強首診醫(yī)生的培訓(xùn)，從而縮短DIDO，進一步縮短STEMI患者心肌再灌注時間。

已有研究顯示，心肌總?cè)毖獣r間與患者的死亡率呈強相關(guān)，縮短總?cè)毖獣r間，STEMI患者可得到顯著的獲益[24]，其中FMC2B的減少與更好的生存相關(guān)，死亡率和嚴重左心室功能障礙隨FMC2B時間增加而增加[25-26]。目前STEMI救治優(yōu)化大多數(shù)研究主要聚焦于D2B，但縮短D2B僅減少了PCI醫(yī)院的院內(nèi)延遲，若患者在到達PCI醫(yī)院前已于基層醫(yī)院延誤過多時間，即使D2B達標(biāo)，亦沒有明顯降低總?cè)毖獣r間，從而達到預(yù)期的效果[27]。因此，DIDO即到達PCI醫(yī)院前于基層醫(yī)院停留的時間對患者的預(yù)后也有著一定的影響，在本研究中，DIDO≤30 min組患者6個月內(nèi)全因死亡率低于DIDO>30 min組，其可能是因為隨著DIDO的縮短，通過減少FMC2B可縮短心肌總?cè)毖獣r間，從而使患者獲得更好的短期預(yù)后。

綜上所述，在不具備PCI能力的基層醫(yī)院接診STEMI患者時，若推斷患者直接轉(zhuǎn)運行PCI治療的時間過長，可選擇溶栓后盡快轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院行PCI治療；在STEMI的救治中，縮短基層醫(yī)院DIDO可有效減少患者FMC2B，改善其心肌總?cè)毖獣r間，降低短期全因死亡率。