孫虹佳，姚立瓊，張 磊，譚榜云，李 洋

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，甘肅 蘭州 730000）

2019 年12 月以來，國內(nèi)外多地出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）簡稱新冠肺炎病例［1-2]。新冠肺炎是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病，人群普遍易感，以發(fā)熱、呼吸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者有腹瀉等癥狀。新型冠狀病毒是β 屬的冠狀病毒，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，傳染性較強(qiáng)［3-4]。除新冠肺炎外，在冬春季經(jīng)由呼吸道傳播的疾病發(fā)病率較高，如甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒等引起的肺炎、支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎等，患者常伴隨發(fā)熱及咳嗽等呼吸道癥狀。疫情防控期間，對于發(fā)熱門診大量具有發(fā)熱、咳嗽等臨床表現(xiàn)的患者來說，盡早的進(jìn)行診斷、分區(qū)、隔離對于患者的早期診療及避免院內(nèi)感染十分重要，而快速、簡便、經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)室檢測手段尤為關(guān)鍵。血常規(guī)是發(fā)熱門診應(yīng)用最普遍的檢測項(xiàng)目，具有快速、經(jīng)濟(jì)、生物安全風(fēng)險(xiǎn)較小的優(yōu)勢。新冠肺炎患者發(fā)病早期，可見白細(xì)胞正常或減少，淋巴細(xì)胞減少[5-6]。近年來有研究顯示，血常規(guī)參數(shù)中，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值（NLR）、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（LMR）、平均血小板體積（MPV）與肺炎的發(fā)展及預(yù)后相關(guān)。本研究通過對發(fā)熱門診不同病原體感染的肺炎患者的血常規(guī)主要參數(shù)進(jìn)行回顧性分析，目的是探索在疾病流行期間，快速的血常規(guī)指標(biāo)分析對發(fā)熱門診患者初步診斷的提示作用，從而幫助臨床醫(yī)生盡早進(jìn)行患者分流和下一步診療做出快速判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月～2 月在醫(yī)院發(fā)熱門診就診的以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的108 例患者（其中男性66 例，女性42 例；年齡18 至79 歲）的血常規(guī)初篩數(shù)據(jù)。根據(jù)下述診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為新冠肺炎確診組（8 例），新冠肺炎疑似組（19 例），其它病毒感染的肺炎組（共31 例，其中甲型流感6例，副流感病毒感染25 例），支原體肺炎組（18 例）及細(xì)菌性肺炎組（32 例）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新冠肺炎確診及疑似患者的診斷根據(jù)我國《新型冠狀病毒診療方案（試行第六版）》的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]。甲型流感診斷依據(jù)我國《甲型H1N1 流感診療方案（2009 年試行版第二版）》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。副流感病毒感染標(biāo)準(zhǔn)：副流感病毒-IgM 陽性。肺炎支原體感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺炎支原體-IgM 陽性。細(xì)菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰培養(yǎng)或咽拭子中檢測出病原菌。

1.3 研究指標(biāo)

本研究利用邁瑞B(yǎng)C-6800 血球分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測，分析指標(biāo)包括白細(xì)胞（WBC）、淋巴細(xì)胞群絕對值（LY#）、單核細(xì)胞群絕對值（MONO#）、中性粒細(xì)胞群絕對值（NEUT#）、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差（RDW-SD）、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)（RDWCV）、平均血小板體積（MPV）等7 項(xiàng)常規(guī)參數(shù)及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值（NLR）、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（LMR）2 項(xiàng)計(jì)算參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 新冠肺炎確診組與疑似組研究指標(biāo)對比

新冠肺炎確診組患者NLR 較疑似組患者高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間MPV 差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），新冠肺炎確診組MPV 大于疑似組患者。見表1。經(jīng)ROC 分析顯示，NLR 與MPV的AUC 均大于0.8，這兩項(xiàng)指標(biāo)對兩組間有較好的鑒別價(jià)值。見表5。

表1 新冠肺炎確診組與疑似組血常規(guī)研究指標(biāo)對比（）

表1 新冠肺炎確診組與疑似組血常規(guī)研究指標(biāo)對比（）

2.2 新冠肺炎確診組與其它病毒性肺炎組研究指標(biāo)對比

新冠肺炎確診組患者WBC 較其它病毒性肺炎組患者低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新冠肺炎組MONO# 與NEUT# 均較其它病毒性肺炎組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MLR 與MPV 兩組間也存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。ROC分析顯示，MONO#與MPV的AUC大于0.8，有較好的組間鑒別價(jià)值。見表5。

表2 新冠肺炎確診組與其它病毒性肺炎組血常規(guī)研究指標(biāo)對比（）

表2 新冠肺炎確診組與其它病毒性肺炎組血常規(guī)研究指標(biāo)對比（）

2.3 新冠肺炎確診組與支原體肺炎組研究指標(biāo)對比

新冠肺炎確診組患者WBC 較支原體肺炎組第，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新冠肺炎組N EUT#與NLR 也較支原體肺炎組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。ROC 分析顯示，WBC、NEUT# 與NLR 三個(gè)指標(biāo)的AUC 均大于0.8，有較好的鑒別價(jià)值。見表5。

表3 新冠肺炎確診組與支原體肺炎組血常規(guī)研究指標(biāo)對比（）

表3 新冠肺炎確診組與支原體肺炎組血常規(guī)研究指標(biāo)對比（）

2.4 新冠肺炎確診組與細(xì)菌性肺炎組研究指標(biāo)對比

新冠肺炎確診組較細(xì)菌性肺炎組WBC 較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新冠肺炎確診組MONO#、NEUT#、NLR 也比細(xì)菌性肺炎組顯著降低（P＜0.05）。此外，MPV 兩組間也有顯著差異（P＜0.05）。見表4。WBC、MONO#、NEUT#、NLR 與MPV的AUC 均大于0.8，這5 項(xiàng)指標(biāo)在兩組間顯示較好的鑒別價(jià)值。見表5。

表4 新冠肺炎確診組與細(xì)菌性肺炎組血常規(guī)研究指標(biāo)對比（）

表4 新冠肺炎確診組與細(xì)菌性肺炎組血常規(guī)研究指標(biāo)對比（）

表5 新冠肺炎確診組與其它各組研究指標(biāo)ROC 曲線下面積（AUC）對比

3 討論

新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，傳染性強(qiáng)。自疫情發(fā)生以來，我國采取了一系列強(qiáng)有力的預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，使疫情在我國得到了很大程度的遏制。但目前境外的疫情發(fā)展仍處于上升階段，形勢嚴(yán)峻。早診斷早治療對該病的控制十分重要[1-4]。因此，疫情以來全國各地定點(diǎn)醫(yī)院均設(shè)立發(fā)熱門診，對有臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽和或流行病學(xué)史的患者進(jìn)行篩查。新冠肺炎疫情至今，正值冬春季，除新冠肺炎患者外，其它類型感染的肺炎患者如病毒性肺炎、支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎等也具有發(fā)熱及呼吸道癥狀。發(fā)熱門診需要通過快速的篩查將大量患者盡快分流、隔離、治療。病毒核酸檢測可為新冠肺炎的確診提供直接證據(jù)，但檢測時(shí)間較長，而且標(biāo)本質(zhì)量不高可能會(huì)造成假陰性[7]。血常規(guī)是發(fā)熱門診主要的篩查項(xiàng)目，具有快速、簡便、生物安全風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)點(diǎn)。對血常規(guī)中與炎癥相關(guān)的主要指標(biāo)進(jìn)行快速分析，對發(fā)熱門診患者的篩查可起到積極的輔助作用。

本研究結(jié)果顯示，新冠肺炎確診組血常規(guī)WBC低于其它病毒性肺炎組、支原體肺炎組及細(xì)菌性肺炎組，可能是新冠肺炎患者機(jī)體大量細(xì)胞因子分泌引起進(jìn)入循環(huán)池的粒細(xì)胞減少所致。LY#在各組間無顯著差異，可能與本研究選取的新冠肺炎確診患者均為普通型有關(guān)，這些患者LY# 未出現(xiàn)明顯下降。相比于LY#，新冠肺炎組患者的NEUT# 較其它三組顯著降低，且NEUT#在新冠肺炎確診組與支原體肺炎組之間，以及與細(xì)菌性肺炎組之間均有較好的鑒別價(jià)值（AUC＞0.8）。

血常規(guī)已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)的臨床應(yīng)用歷史，而WBC、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞一直作為評估感染性疾病最直接和經(jīng)典的參數(shù)。隨著血檢驗(yàn)儀器的日新月異，血常規(guī)檢測參數(shù)也逐漸多樣化，而臨床工作中依然習(xí)慣重視這幾個(gè)炎癥相關(guān)參數(shù)，雖然這些參數(shù)對于感染性疾病仍較重要，但我們卻忽略了其他血常規(guī)參數(shù)的作用。近年來研究顯示，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、平均血小板體積（MPV）中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值（NLR）在判斷肺炎的病情及預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。其中，RDW 是血常規(guī)中經(jīng)常報(bào)告的一個(gè)參數(shù)，包含RDW-SD 和RED-CV，反映了紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性。這項(xiàng)參數(shù)在臨床診療中一直被用于分析和鑒別貧血的類型。近年來，RDW 被認(rèn)為是炎癥相關(guān)的標(biāo)志物。研究表明，RDW 是預(yù)測各種人類炎癥疾病總體死亡率的潛在因素。RDW 在判斷社區(qū)獲得性肺炎的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中均具有重要臨床價(jià)值[8-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎確診組與其它類型肺炎組間，RDW 無明顯差異。提示RDW雖然可以作為評估肺炎病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，但在評估不同感染原因肺炎的篩查中無明顯意義。MPV可作為反映骨髓中內(nèi)皮細(xì)胞損傷、巨核細(xì)胞增生和血小板活性的指標(biāo)。MPV 的影響因素相比于血小板少，可能與多種血栓前和促炎疾病相關(guān)。近年來，有研究表明MPV 可能是預(yù)測肺炎患者病情發(fā)展及預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)[12-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，除支原體肺炎組外，新冠肺炎組與其它各組間MPV 均有顯著差異，且AUC 均大于0.8，表現(xiàn)出較好的鑒別價(jià)值。提示MPV 可作為新冠肺炎篩查中鑒別細(xì)菌性肺炎和其它病毒性肺炎的輔助診斷指標(biāo)。NLR 是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，MLR 是單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，它們分別整合了淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞三種不同的白細(xì)胞亞型，可能代表免疫反應(yīng)的激活與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)途徑間的平衡。有研究提出，NLR 與MLR 在受到如脫水、運(yùn)動(dòng)和血液樣本處理等情況下仍然能保持穩(wěn)定，優(yōu)于單一的血常規(guī)參數(shù)。因此，NLR 或MLR 在反應(yīng)人體免疫反應(yīng)的平衡中可能更有價(jià)值。近年來，有研究表明，NLR、MLR 與肺炎患者病情發(fā)展及預(yù)后相關(guān)[16-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，NLR 在新冠肺炎確診組與支原體肺炎組或細(xì)菌性肺炎組間有顯著差異，且鑒別價(jià)值較大（AUC＞0.8），而MLR 在新冠肺炎確診組與其它病毒性肺炎組間有顯著差異。提示臨床對NLR 與MLR 的聯(lián)合分析可作為新冠肺炎與其它感染類型肺炎的輔助鑒別指標(biāo)。

綜上所述，血常規(guī)參數(shù)MPV、NLR 與MLR 在新冠肺炎與其它感染原因肺炎的鑒別中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為發(fā)熱門診患者快速篩查的輔助指標(biāo)。但本研究仍存在不足，比如新冠肺炎確診病例納入較少，沒有研究上述指標(biāo)與新冠肺炎病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。因此，這也是筆者下一步研究計(jì)劃，將聯(lián)合本地區(qū)其它定點(diǎn)醫(yī)院，納入不同臨床分型的新冠肺炎患者數(shù)據(jù)，使研究指標(biāo)更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。