吳路路 王瑞亞 蘇 林 馮 靜

1.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，張家口，075000，中國(guó)

2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊，050011，中國(guó)

3.河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科，石家莊，050051，中國(guó)

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管疾病中的危重類(lèi)型，嚴(yán)重威脅患者生命與健康，隨著生活水平的提高，心肌梗死發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，盡早恢復(fù)患者冠脈血供以挽救缺血心肌是其治療的關(guān)鍵［1］。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）再灌注治療是STEMI 患者開(kāi)通急性阻塞的冠狀動(dòng)脈，挽救缺血心肌細(xì)胞的首選治療策略［2-4］。早發(fā)急性心肌梗死是指發(fā)病年齡男性＜55 歲或女性＜65 歲的心肌梗死患者。由于早發(fā)急性心肌梗死患者在社會(huì)及家庭中承擔(dān)重要責(zé)任，因此盡可能改善其預(yù)后尤為重要。本研究主要通過(guò)比較不同性別早發(fā)STEMI 患者的臨床特點(diǎn)，以期為早發(fā)心肌梗死的防治提供更多的臨床依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年09 月01 日～2019 年12 月31 日就診于河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科接受直接PCI 治療的早發(fā)急性STEMI 患者116 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷且符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］中診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性STEMI；②發(fā)病時(shí)間＜12 h行急診PCI；③發(fā)病年齡男性＜55 歲或者女性＜65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；②接受溶栓治療的患者；③持續(xù)性房顫，嚴(yán)重肝腎功能不全，心肌病、心臟瓣膜病及惡性腫瘤晚期患者；④病例相關(guān)資料不完整。所有患者均采用相同技術(shù)完成冠脈造影，由介入團(tuán)隊(duì)對(duì)其結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)患者性別將其分為男性組（95 例）和女性組（21 例）。

1.2 治療方法

所有患者于確診后立即給予300 mg 阿司匹林、300 mg 氯吡格雷（或180 mg 替格瑞洛）嚼服，普通肝素（100 μg·kg-1）靜脈推注治療，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影并行直接PCI。冠狀動(dòng)脈介入由主任醫(yī)師根據(jù)具體情況決定是否應(yīng)用冠脈內(nèi)溶栓、球囊預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、支架植入、支架規(guī)格以及GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑。介入團(tuán)隊(duì)至少由2 名副主任醫(yī)師根據(jù)心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］共同評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)。

1.3 臨床資料收集

收集患者一般臨床資料、術(shù)中資料及檢查資料。一般臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、入院心率、入院收縮壓、入院舒張壓、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（GRACE 評(píng)分）、ST段抬高型心肌梗死30 d 全因素死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（TIMI 評(píng)分）、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CRUSADE 評(píng)分）、Killip 分級(jí)、家族史、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、高血壓及糖尿病。手術(shù)相關(guān)資料包括手術(shù)入路、球囊預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、基線(xiàn)TIMI 血流、GPIIb/IIIa 受體拮抗劑、血栓抽吸、支架數(shù)量、支架平均直徑、支架平均長(zhǎng)度、冠脈內(nèi)溶栓、無(wú)復(fù)流及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)等。相關(guān)檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）、腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）、空腹血糖（fasting blood glucose，GLU）、血小板、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、尿酸及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。治療時(shí)限包括入院至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D2B）時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間（total ischemic time，TIT）、首次醫(yī)療接觸-球囊時(shí)間（FMC2B）及平均住院日。住院期間并發(fā)癥包括院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）、心力衰竭、心律失常及主要出血并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類(lèi)變量采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，用例（%）表示；對(duì)于連續(xù)變量先用Kolmogo-rov-Smirnov 檢驗(yàn)判斷正態(tài)性，符合正態(tài)分布選擇t檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析，用（）表示，非正態(tài)分布選擇秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析，用M（P25，P75）表示。以P＜0.05，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)特征比較

本研究共納入116 例早發(fā)急性STEMI（發(fā)病年齡男性≤55 歲或女性≤65 歲）直接PCI 患者，根據(jù)患者性別將其分為男性組（95 例，81.9%）和女性組（21 例，18.1%）。兩組患者基線(xiàn)特征比較見(jiàn)Tab.1。與男性組相比，女性組患者年齡、GRACE 評(píng)分、CRUSADE 評(píng)分及2 型糖尿病比例更高，吸煙史比例更低（P＜0.05）。兩組患者在BMI、HR、SBP、DBP、TIMI 評(píng)分、心功能Killip分級(jí)、家族史、飲酒史、高脂血癥及高血壓等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)資料比較

兩組手術(shù)資料見(jiàn)Tab.2。與男性組相比，女性組支架直徑更小（P＜0.05），2 組在手術(shù)入路、預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、基線(xiàn)TIMI 血流、GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑、血栓抽吸、支架數(shù)量、支架平均長(zhǎng)度、冠脈內(nèi)溶栓、無(wú)復(fù)流等方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

Tab.2 Comparison of surgical data between the two groups M（P25，P75）

2.3 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影比較

兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果見(jiàn)Tab.3。兩組在罪犯血管及冠狀動(dòng)脈病變數(shù)目等方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

Tab.3 Comparison of coronary angiography results between the two groups

2.4 兩組患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較

兩組各項(xiàng)檢查指標(biāo)見(jiàn)Tab.4。與男性組相比，女性組血紅蛋白、eGFR 及UA 水平更低，HDL-C 及GLU更高（P＜0.05），兩組在WBC、NEUT、LYMPH、NLR、PLR、PLT、TC、TG、LDL-C、CK-MB 及LVEF 等方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

Tab.4 Comparison of examination indicators between the two groups M（P25，P75）

2.5 兩組患者治療時(shí)限比較

兩組患者治療時(shí)限見(jiàn)Tab.5。與男性組相比，女性組D2B 時(shí)間及平均住院日更長(zhǎng)（P＜0.05），2 組FMC2B及TIT 無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

Tab.5 Comparison of treatment time between the two groups

2.6 兩組患者住院期間并發(fā)癥比較

兩組患者住院期間并發(fā)癥情況見(jiàn)Tab.6。與男性組相比，女性組主要不良心血管事件發(fā)生率更高（P＜0.05），心律失常、心力衰竭及主要出血并發(fā)癥無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

Tab.6 Comparison of complications between the two groups during hospitalization

3 討論

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重且致命的心血管急癥，其病生理過(guò)程為冠狀動(dòng)脈易損斑塊破裂并血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全閉塞，心肌發(fā)生缺血或壞死，其發(fā)病率和死亡率較高，造成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失［6-7］。隨著人們生活水平的提高，急性心肌梗死呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，因此探討早發(fā)STEMI 患者預(yù)后與性別差異意義重大。

本研究通過(guò)比較不同性別早發(fā)STEMI 患者的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)女性STEMI 患者年齡、GRACE 評(píng)分、CRUSADE 評(píng)分、HDL-C、GLU 及院內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率均明顯高于男性患者。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，女性STEMI 患者腎小球?yàn)V過(guò)率低且合并2 型糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素高于男性患者，其D2B 時(shí)間及平均住院日長(zhǎng)于男性患者，而男性患者支架直徑更大，吸煙比例及尿酸水平更高。本研究結(jié)果表明早發(fā)急性心肌梗死患者中男性占81.9%，是女性的4 倍，這與以往結(jié)果相似，可能與男性相關(guān)危險(xiǎn)因素的暴露程度相關(guān)［8］。在年齡方面，本研究中男性急性心肌梗死患者平均年齡（46.68±7.49）歲，低于女性（57.95±7.25）歲，中青年女性STEMI 發(fā)生率低可能與女性雌激素具有降低膽固醇水平，抑制血小板聚集、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等心血管保護(hù)作用相關(guān)［9-10］。

蘇云娟等通過(guò)回顧性分析129 例早發(fā)急性心肌梗死患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，糖尿病史及高尿酸水平都是青年女性急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-C水平為其獨(dú)立保護(hù)因素［11-12］。GRACE 評(píng)分對(duì)急性STEMI 患者PCI 術(shù)后MACE 有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值［13］。CRUSADE 評(píng)分是STEMI 患者院內(nèi)發(fā)生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，而AKI 可影響住院期間死亡率及遠(yuǎn)期預(yù)后［14］。與成聯(lián)超等［15］研究結(jié)果相似，女性STEMI 患者年齡更大，由于胸痛等不適癥狀更不典型，因此就診延誤時(shí)間更長(zhǎng)且合并癥更多，院內(nèi)MACE 更高。急性STEMI 患者中女性吸煙比例明顯低于男性，吸煙可損傷心血管微循環(huán)功能，降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，影響內(nèi)皮功能，降低機(jī)體纖溶活性，促進(jìn)血小板聚集，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程［16］。

綜上所述，在早發(fā)STEMI 患者中危險(xiǎn)因素存在明顯性別差異，因此在冠心病的預(yù)防中應(yīng)考慮性別差異，針對(duì)合并2 型糖尿病的老年女性，應(yīng)盡早進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，防止MACE 事件發(fā)生。在控制傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的同時(shí)，需強(qiáng)調(diào)女性患者血糖達(dá)標(biāo)，能更進(jìn)一步降低早發(fā)急性心肌梗死的發(fā)病率。此外，還需進(jìn)行規(guī)范化的藥物治療及必要的介入治療，以期改善早發(fā)STEMI 患者預(yù)后。