何麗丹， 胡繼芬， 吳建波， 陳一平， 謝新平， 甘 玲

孕婦孕中期胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，子宮下段隨孕周增加而拉長，胎盤位置上移，此時(shí)因各種原因需要終止妊娠，風(fēng)險(xiǎn)不亞于孕晚期前置胎盤分娩。孕中晚期胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口需要終止妊娠患者引產(chǎn)操作困難，引產(chǎn)過程易發(fā)生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血、羊水栓塞，危及產(chǎn)婦生命，是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的棘手難題。隨著介入技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域拓展應(yīng)用［1-2］，子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）近年已成為控制產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血的強(qiáng)有力措施［3］。本文回顧性分析單中心近8年UAE術(shù)在孕中晚期完全型胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012年1月至2019年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的75例完全型胎盤前置狀態(tài)要求引產(chǎn)產(chǎn)婦患者完整的影像學(xué)和臨床資料。排除其中7例超聲或MRI提示穿透性胎盤植入、引產(chǎn)前大出血及母體患有血液系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)等重要臟器疾病患者，共納入68例。患者年齡21～43歲，孕周15+2～40+4周，均有引產(chǎn)指征（持引產(chǎn)證明、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)等），超聲或MRI提示胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口（圖1）。入組患者中38例UAE術(shù)后接受依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射加米非司酮引產(chǎn)（研究組），30例直接接受依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射加米非司酮引產(chǎn)（對照組）。所有引產(chǎn)患者均知情告知引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并簽署引產(chǎn)方式同意書。

1.2 UAE術(shù)

圖1 超聲和MRI檢查顯示患者胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因5 mL右股動脈周圍局部麻醉；采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，泥鰍導(dǎo)絲配合下將4 F椎動脈導(dǎo)管分別送入雙側(cè)髂內(nèi)動脈行DSA造影（320 mg/mL碘克沙醇），顯示雙側(cè)子宮動脈明顯增粗、扭曲，宮內(nèi)見分支血管網(wǎng)明顯增多，并見多發(fā)斑片狀染色影，境界欠清，未見明顯對比劑外溢現(xiàn)象（圖2①）；微導(dǎo)管（美國Boston科技公司）分別超選擇送至雙側(cè)子宮動脈，再次造影證實(shí)后經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入粒徑560～710μm明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動脈，復(fù)查造影見雙側(cè)子宮動脈遠(yuǎn)端分支血管不再顯示，異常血管網(wǎng)及染色消失，主干保留（圖2②），術(shù)畢拔管；壓迫止血，加壓包扎，右下肢制動24 h。研究組38例中34例完成超選擇UAE術(shù)，4例UAE后顯示阻斷不完全，加用髂內(nèi)動脈前干分支栓塞。

圖2 超選擇UAE術(shù)影像

1.3 終止妊娠方法

研究組：UAE術(shù)后12 h內(nèi)行羊膜腔內(nèi)穿刺注射依沙吖啶，引產(chǎn)當(dāng)日和第2日予以空腹口服米非司酮（50 mg/12 h）；對照組：直接行羊膜腔內(nèi)穿刺注射依沙吖啶，引產(chǎn)當(dāng)日及第2日予以空腹口服米非司酮（50 mg/12 h）。羊膜腔穿刺術(shù)：持9號有針芯腰椎穿刺針，避開胎盤位置垂直進(jìn)針至突破感后，拔出針芯見羊水溢出，緩慢注入0.2%依沙吖啶100 mg；套回針芯后迅速拔針，針眼處蓋以無菌紗布1塊并壓迫片刻，用膠布固定紗布。對于羊水少的患者，需在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行穿刺操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察圍引產(chǎn)期出血量（規(guī)律宮縮出現(xiàn)至胎兒胎盤娩出時(shí)間段的出血量，由產(chǎn)科專用聚血盆計(jì)量），引產(chǎn)時(shí)間（羊膜腔內(nèi)注射開始至胎兒胎盤娩出結(jié)束的時(shí)間），引產(chǎn)失?。ㄒa(chǎn)產(chǎn)前出血＞500 mL、子宮破裂急診行剖宮產(chǎn)取胎，或依沙吖啶宮腔內(nèi)注射＞72 h后仍未發(fā)動有效宮縮），血紅蛋白下降（引產(chǎn)前血紅蛋白值減去分娩72 h后復(fù)查血紅蛋白值），剖宮取胎率，子宮切除率，引產(chǎn)后宮腔殘留，宮腔感染，下肢血栓，住院時(shí)間，隨訪月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（引產(chǎn)后至第1次月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間），再次妊娠率，卵巢功能［月經(jīng)復(fù)潮后第2次月經(jīng)來潮的第2～3日，血促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平＞27 U/L為卵巢衰竭］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布和方差齊性時(shí)）或獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（非正態(tài)或方差不齊時(shí)）；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)（理論頻數(shù)＜1時(shí)用Fisher精確概率法計(jì)算概率，1≤理論頻數(shù)＜5用似然卡方）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組、對照組患者年齡、妊娠時(shí)間、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)及胎盤主要附著部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。研究組患者圍引產(chǎn)期出血量、引產(chǎn)時(shí)間、血紅蛋白下降幅度、住院時(shí)間、宮腔殘留率、引產(chǎn)失敗率及剖宮取胎率均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2；7例轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)取胎患者為瘢痕子宮，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤覆蓋前壁瘢痕并伴植入；僅1例對照組患者在引產(chǎn)過程中出現(xiàn)子宮破裂大出血，行子宮切除術(shù)，其余患者均保留子宮。兩組宮腔感染、發(fā)熱、下肢血栓等引產(chǎn)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組宮腔殘留發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

68例患者中失訪2例（研究組、對照組各1例），66例獲中位36個(gè)月（6～78個(gè)月）隨訪。除1例患者子宮切除外，65例均有月經(jīng)復(fù)潮，研究組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯長于對照組（P＜0.05）；但兩組引產(chǎn)后再次妊娠、卵巢功能方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組患者均無下肢夾層、動脈瘤、缺血壞死、子宮壞死、卵巢衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

孕婦孕28周前胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口被認(rèn)為是一種過渡狀態(tài)，隨著妊娠孕周增加，子宮下段拉長，胎盤位置上移。但此時(shí)若胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等各種原因需要引產(chǎn)終止妊娠，大多會在用藥物誘發(fā)宮縮時(shí)出現(xiàn)陰道大出血，甚至失血性休克，為引產(chǎn)帶來困難，處理起來均相當(dāng)棘手。此類患者無論接受經(jīng)陰道引產(chǎn)或剖宮取胎術(shù)，發(fā)生產(chǎn)后大出血、感染，甚至切除子宮風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［4］。近年介入技術(shù)在盆腔出血治療中廣泛應(yīng)用，為產(chǎn)科出血提供了有效、微創(chuàng)治療方法，也為中晚孕完全性胎盤前置狀態(tài)提供了更多終止妊娠方式［5］。

表2 兩組患者引產(chǎn)過程、引產(chǎn)并發(fā)癥及隨訪情況比較

本研究中研究組37例經(jīng)陰道引產(chǎn)成功，引產(chǎn)成功率達(dá)94.7%，明顯高于對照組，且引產(chǎn)時(shí)間和圍引產(chǎn)期出血量均少于對照組。這可能是由于UAE術(shù)致使子宮血供減少、子宮平滑肌纖維缺血缺氧引起收縮加強(qiáng)，從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)［6-7］。本研究中研究組1例因引產(chǎn)過程出血較多（達(dá)1 000 mL）中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)取胎，術(shù)中證實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入，成功保留了子宮，出血量明顯少于對照組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)取胎的出血量。UAE術(shù)阻斷子宮血供，大大減少了術(shù)中因大出血所致手術(shù)視野暴露不清和操作困難，有助于降低膀胱和腸道損傷、子宮切除等并發(fā)癥。因此，UAE術(shù)不僅使中央型胎盤前置狀態(tài)中晚孕患者經(jīng)陰道引產(chǎn)成為可能，也可降低術(shù)后血紅蛋白下降幅度和住院時(shí)間，利于患者引產(chǎn)后康復(fù)。本研究中7例中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)取胎患者均為瘢痕子宮，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入，與田吉順等［8］分析報(bào)道一致。因此術(shù)前應(yīng)重視審閱并分析彩色超聲和MRI等影像學(xué)資料，對于術(shù)前考慮兇險(xiǎn)性前置胎盤或高度懷疑胎盤植入患者，UAE術(shù)后行剖宮取胎術(shù)是較穩(wěn)妥的終止妊娠方式。近年研究報(bào)道顯示，臨時(shí)腹主動脈球囊阻斷術(shù)用于剖宮產(chǎn)安全有效［9］，可考慮將其作為該類患者剖宮取胎的輔助方式。

本研究中兩組均出現(xiàn)宮腔感染、下肢血栓及發(fā)熱等并發(fā)癥，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未發(fā)現(xiàn)卵巢衰竭、子宮壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。這與李忠學(xué)等［10］報(bào)道相符。Lee等［11］報(bào)道分析4例UAE術(shù)后出現(xiàn)子宮壞死，考慮與栓塞時(shí)所用明膠顆粒?。ǎ?00～500μm）、乳化太嚴(yán)重易游離至遠(yuǎn)端、側(cè)支血管被栓塞有關(guān)，從而導(dǎo)致供應(yīng)子宮的血管完全阻塞、子宮缺血壞死。本研究中未發(fā)現(xiàn)卵巢衰竭、子宮壞死，可能是主要應(yīng)用粒徑560～710μm可吸收明膠海綿顆粒的緣故。明膠海綿顆粒具有良好的輸送和可壓縮性能，與目標(biāo)血管契合度高，栓塞效果好，可減少子宮動脈下游遠(yuǎn)端血管床長時(shí)間閉塞［12］；同時(shí)其吸收需2～3周，為引產(chǎn)后胎盤殘留行清宮術(shù)贏得了時(shí)間，減少了出血［13］。

UAE術(shù)是否影響卵巢功能，Sheikh等［14］報(bào)道對92例接受UAE術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月卵巢功能進(jìn)行檢測，結(jié)果僅6例（6.5%）患者（年齡均＞45歲）出現(xiàn)卵巢功能衰竭。這可能與該研究納入患者均為婦科子宮肌瘤、平均年齡大、多數(shù)處于圍絕經(jīng)階段有關(guān)，因而卵巢衰竭比例高。本研究隨訪到66例患者，除1例子宮切除外，65例均恢復(fù)規(guī)則月經(jīng)，引產(chǎn)3個(gè)月后至1年接受FSH檢測，未發(fā)現(xiàn)卵巢衰竭，兩組FSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別有4例已成功妊娠分娩。這與國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道結(jié)論一致［15-17］。體外綿羊?qū)嶒?yàn)研究也進(jìn)一步證實(shí)UAE術(shù)對子宮再生育能力影響小［18］，考慮可能由于盆腔血管存在豐富的吻合支，栓塞用明膠海綿顆粒于2～3周開始吸收，不影響子宮和卵巢血供，不會對生育功能與內(nèi)分泌功能造成影響［19］。甚至有研究提示，單側(cè)、遠(yuǎn)端卵巢動脈栓塞輔助治療子宮出血性疾病也未發(fā)生卵巢衰竭［20］。但卵巢動脈栓塞應(yīng)用報(bào)道的患者少，臨床上應(yīng)重視卵巢功能保護(hù)，不主張積極栓塞卵巢動脈，除非發(fā)生致命性大出血或卵巢動脈參與腫瘤晚期患者腫瘤供血。本研究患者較少，隨訪時(shí)間短，未同時(shí)對子宮內(nèi)膜進(jìn)行隨訪研究，有待于積累更大樣本患者，開展多中心前瞻性研究和追蹤隨訪加以證實(shí)。

綜上所述，引產(chǎn)術(shù)前行UAE術(shù)可顯著降低圍引產(chǎn)期出血，引產(chǎn)成功率高，且縮短引產(chǎn)時(shí)間，最大限度地保留生育能力，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、療效顯著的中央性胎盤前置狀態(tài)下輔助終止妊娠的方式，值得推廣應(yīng)用。