孫玉琴， 孫亞梅

流行病學(xué)調(diào)查顯示先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）總患病率為3.63%［1］，以房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）、肺動脈瓣狹窄（pulmonary artery，PS）為多見。對于CHD患兒，外科手術(shù)為傳統(tǒng)治療方法，但給機體造成較大損傷，且留瘢痕，而介入治療隨治療材料、實驗與臨床研究進(jìn)展，其技術(shù)日趨成熟［2］，但因心臟介入操作有時較復(fù)雜，透視時間較長，使患兒胸部造血組織受較大劑量電離輻射損傷，若術(shù)中未注意防護(hù)，可能也累及頸部如甲狀腺，因而CHD患兒介入術(shù)后電離輻射損傷是目前研究重點［3］。本文主要分析CHD患兒行放射性介入治療后對其輻射敏感組織的影響，結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年5月至2015年12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行介入放射手術(shù)的82例CHD患兒，記為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴活動后氣喘、乏力、胸悶，心前區(qū)隆起，經(jīng)術(shù)前超聲篩查（見心臟雜音）確診；②術(shù)前無甲狀腺疾病或血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺動脈高壓者；②合并原發(fā)性甲狀腺疾病、21三體綜合征等可能影響術(shù)后甲狀腺功能評估的患兒；③合并血液系統(tǒng)疾病患兒；④隨訪期間再次接受過放射診療的患兒。另選擇同期行外科手術(shù)的40例CHD患兒作為對照組，術(shù)前均無甲狀腺疾病或血液系統(tǒng)性疾病，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組患兒依據(jù)疾病類型予以ASD封堵術(shù)、VSD封堵術(shù)、PDA封堵術(shù)、PS封堵術(shù)，手術(shù)均由具有10年以上經(jīng)驗的兒童心臟介入醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》［4］進(jìn)行，術(shù)中均應(yīng)用德國西門子AXIOM ArtisdBA型DSA和設(shè)備可直接顯示手術(shù)透視時間與輻射劑量。對照組予以根治手術(shù)、姑息手術(shù)、心臟移植等外科手術(shù)。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 問卷調(diào)查 自擬《CHD兒童隨訪登記表》，內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、身高、體重、疾病類型、近1年是否接受過放射診療、家人吸煙與否，吸煙指累計吸煙＞6個月或累積吸煙量≥100支。

1.2.3 隨訪觀察 術(shù)后對所有入組患兒展開2～4年的隨訪，外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變與微核于術(shù)后2、3和4年各隨訪1次，其余項目均于術(shù)前、術(shù)后2、3和4年各檢測1次，隨訪項目包括甲狀腺彩超、甲狀腺功能項目等檢查包括促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4），血常規(guī)檢查包括白細(xì)胞（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）］及外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變與微核檢查。

1.2.3.1 甲狀腺彩超檢查 患兒取仰臥位，將頭頸部充分暴露，應(yīng)用美國GE公司提供的Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，由彩超專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行檢查，判斷甲狀腺有無異常，如甲狀腺是否發(fā)生明顯常、甲狀腺單發(fā)/多發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)囊腫與其他異常情況。

1.2.3.2 甲狀腺激素檢查：抽取晨靜脈血2 mL，離心分離血清，采用美國ADVIA全自動免疫分析儀，以微粒子酶聯(lián)免疫吸附試驗測定TSH、FT3、FT4水平。

1.2.3.3 血常規(guī)檢查：應(yīng)用美國貝克曼庫爾特公司提供的MEK-6318型全自動血細(xì)胞分析儀測定WBC、PLT，兒童WBC正常范圍為3.5×109/L～12.0×109/L，PLT正常范圍為100×109/L～300×109/L。

1.2.3.4 外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變：依據(jù)GBZ/T 248-2014標(biāo)準(zhǔn)，主要記錄非穩(wěn)定性畸變（雙著絲粒體、無著絲粒體、染色單體斷裂等）、穩(wěn)定性畸變（涉及大片段的易位與缺失），畸變結(jié)果由2名經(jīng)驗豐富的閱片醫(yī)師審核后給出，以每百細(xì)胞畸變數(shù)（%）表示，本次以染色單體斷裂為主。

1.2.3.5 外周血淋巴細(xì)胞微核率：分析1 000個胞質(zhì)完整轉(zhuǎn)化的淋巴細(xì)胞，統(tǒng)計淋巴細(xì)胞中所含微核數(shù)，計算微核率。

1.3 統(tǒng)計處理

采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，予以獨立樣本t檢驗、重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析、LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 CHD患兒輻射劑量分析

82例CHD中，ASD、VSD、PDA、PS患兒輻射劑量分別為9.01、24.60、7.27和12.63μGy·m2/kg。見圖1。

2.2 兩組甲狀腺彩超異常率比較

82例CHD患兒均完成隨訪，無失訪病例，隨訪率100%（82/82）。觀察組術(shù)后2、3和4年甲狀腺彩超異常率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

圖1 CHD患兒輻射劑量分析

表2 兩組甲狀腺彩超異常率比較 /n(%)

2.3 兩組甲狀腺激素水平比較

術(shù)后兩組TSH、FT3、FT4呈增加趨勢（P＜0.05），兩組術(shù)后2年、3年、4年TSH、FT3、FT4水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、圖2。

2.4 兩組血常規(guī)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后2、3和4年WBC異常率、PLT異常率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5兩組外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變與微核率對比

術(shù)后觀察組的外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率及外周血淋巴細(xì)胞微核檢出率較術(shù)前升高，差異有顯著性（P＜0.05），且觀察組術(shù)后2、3和4年外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率、外周血淋巴細(xì)胞微核檢出率高于對照組（P＜0.05）。見表5、圖3。

3 討論

CHD為胎兒時期心臟發(fā)育異常引起的遺傳易感性心臟疾病，嚴(yán)重危害患兒生命健康。對于本病，外科手術(shù)治療已有較豐富的經(jīng)驗及治療效果，但外科手術(shù)需開胸及體外循環(huán)，術(shù)后并發(fā)癥較多［5］。介入技術(shù)治療CHD日臻成熟［6］，但治療過程中患兒接受輻射的問題正受到關(guān)注，尤其是兒童正處在生長發(fā)育個高峰期，其對電離輻射的敏感度較成人更高，其中甲狀腺為對電離輻射高度敏感的組織，兒童時期接觸電離輻射可能引起甲狀腺癌發(fā)病，此外造血系統(tǒng)（如骨髓等）對電離輻射也較敏感，因而了解介入術(shù)中輻射接觸對CHD患兒輻射敏感組織的影響很有必要［7］。

表3 兩組甲狀腺激素水平比較

圖2 兩組甲狀腺激素水平比較

表5 兩組外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變、微核率比較±s，%

表5 兩組外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變、微核率比較±s，%

表中的n代指觀察組分析的細(xì)胞數(shù)，m代指對照組分析的細(xì)胞數(shù)；與術(shù)后2年比較，*P＜0.05。

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圖3 兩組外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變、微核率比較

白家瑢等［8］的研究顯示，CHD患兒中行PDA、ASD、VSD、PS、主動脈縮窄球囊血管成形術(shù)、復(fù)雜體-肺動脈側(cè)支封閉術(shù)時，輻射劑量中位數(shù)分別為7.25、8.99、24.61、12.61、11.68和30.74μGy·m2/kg。本研究顯示ASD、VSD、PDA、PS患兒輻射劑量分別為9.01、24.60、7.27和12.63μGy·m2/kg，與上述報道結(jié)果相似，因而后期需進(jìn)一步開展大樣本量、多中心臨床試驗建立國內(nèi)適合CHD患兒介入手術(shù)輻射劑量的參考值，為提高CHD患兒介入手術(shù)輻射防護(hù)質(zhì)量提供依據(jù)。

既往Hu等［9］的研究表明，即使不合并原發(fā)性甲狀腺疾病，在體外循環(huán)下心臟手術(shù)后患者甲狀腺激素水平也會下降，雖然甲狀腺激素水平可于術(shù)后5～7 d左右復(fù)常，但SES常預(yù)示患兒術(shù)后心功能狀態(tài)較差［10］。本研究中兩組術(shù)后4年內(nèi)TSH、FT3、FT4呈下降趨勢，表明無論是否行介入手術(shù)，CHD患兒術(shù)后甲狀腺激素水平均可能下降，原因為在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，機體可呈現(xiàn)不同程度缺氧和酸中毒、營養(yǎng)失衡現(xiàn)象，體內(nèi)分泌兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素可降低5’-脫碘酶活性，導(dǎo)致T4向T3轉(zhuǎn)化率下降，患者術(shù)后的甲狀腺激素水平減少［11］。但本研究也顯示，兩組術(shù)后2、3和4年時TSH、FT3、FT4水平及甲狀腺彩超異常率無顯著性差異，表明介入手術(shù)治療CHD患兒術(shù)后4年內(nèi)對其甲狀腺組織無明顯影響?？赡苁且驗楸敬斡^察組患兒介入手術(shù)于省級三甲醫(yī)院完成，醫(yī)師的防護(hù)意識較強，術(shù)中患兒覆蓋鉛圍脖及鉛圍裙均能對患兒甲狀腺及性腺起到較好的保護(hù)作用，使甲狀腺所受輻射降低至最?。?2］，當(dāng)然也不能排除CHD患兒輻射效應(yīng)時間短（介入術(shù)后2～4年）、可能還處在潛伏期內(nèi)等因素。

造血組織基本分布在全身，因而輻射的敏感較高［13］。Padovani等［14］認(rèn)為，人體造血系統(tǒng)照射劑量達(dá)一定程度時，外周血象出現(xiàn)以中性粒細(xì)胞為主的WBC與PLT減少。也有研究表明長期暴露于小劑量電離輻射環(huán)境中，可引起外周血WBC暫時性升高/下降［15］。本研究觀察組術(shù)后2、3、4年WBC異常率、PLT異常率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尚未發(fā)現(xiàn)CHD患兒介入手術(shù)對其血液系統(tǒng)造成明顯影響，可能是因為介入術(shù)所造成的外周血象指標(biāo)損傷較小，或在術(shù)后2～4年患兒的WBC與PLT從數(shù)量上已完全恢復(fù)。

淋巴細(xì)胞對射線較敏感，主要為染色體畸變（包括穩(wěn)定性與非穩(wěn)定性染色體畸變），常被作為評估小劑量照射人群輻射損傷首選指標(biāo)。微核為由有絲分裂后期喪失著絲粒的染色體斷片產(chǎn)生的，是估算輻射生物劑量的重要指標(biāo)［16］。本研究觀察組術(shù)后2、3和4年外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率、外周血淋巴細(xì)胞微核檢出率高于對照組，與王平等［17］報道的結(jié)果相似，表明CHD患兒體循環(huán)存活細(xì)胞中，輻射誘導(dǎo)輻射染色體畸變細(xì)胞持續(xù)存在，介入手術(shù)治療CHD患兒后對其遺傳物質(zhì)的輻射損傷依然存在。因體細(xì)胞的染色體畸變和腫瘤有密切關(guān)系，減少輻射損傷仍是臨床醫(yī)師不斷努力的方向，心臟術(shù)者及技師需掌握相關(guān)操作技能，加強對兒童輻射敏感器官（甲狀腺、性腺）的屏蔽防護(hù)，減少輻射敏感組織的損傷［18］。

本研究也存在一定不足之處，如術(shù)后2～4年調(diào)查隨訪時，患兒臨床資料可能沒有長期保存或記錄有誤，導(dǎo)致個別數(shù)據(jù)存在偏倚，影響研究結(jié)果和結(jié)論，此外本研究為單中心研究，樣本量較少，隨訪時間也較短，若能增加樣本量，進(jìn)一步開展多中心、長期隨訪研究，將利于得到更準(zhǔn)確的結(jié)果和結(jié)論。

綜上所述，CHD患兒介入術(shù)后2～4年輻射敏感組織（甲狀腺、血液系統(tǒng)）所受的輻射損傷不明顯，而遺傳物質(zhì)損傷仍然可見，應(yīng)采取措施盡可能減少術(shù)中透視時間，加強屏蔽保護(hù)，并展開長期隨訪研究。