孫劉嚴(yán)， 郭新賓， 魏 森， 楊 震， 王晶晶， 管 生

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）臨床少見，占全部腦卒中0.5%～1%，好發(fā)于青年女性［1］。CVST臨床癥狀不一，易漏診和誤診［2］?？鼓鳛闃?biāo)準(zhǔn)治療方案，治療后仍有約13%患者臨床癥狀進(jìn)一步惡化［3］。預(yù)后差的相關(guān)因素包括意識(shí)水平改變、昏迷、直竇血栓形成、大的空間占位性病變等［3］，早期血管內(nèi)治療對(duì)這部分患者更有益。既往研究顯示機(jī)械取栓聯(lián)合局部溶栓治療CVST安全有效［2］，而支架取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓治療僅限于個(gè)案和小樣本臨床研究。本研究回顧性分析單中心26例重型CVST患者支架取栓聯(lián)合局部溶栓的安全性和有效性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年10月至2019年8月經(jīng)磁共振靜脈造影（MRV）或DSA確診的26例重型CVST患者臨床資料。重型CVST定義參照既往文獻(xiàn)報(bào)道［4］，含以下1條或多條：①精神障礙；②昏迷；③深靜脈系統(tǒng)血栓形成；④顱內(nèi)出血。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果評(píng)估腦實(shí)質(zhì)病變、受累靜脈竇數(shù)量及位置。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述重型CVST定義；②術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①抗凝治療后臨床癥狀迅速改善；②嚴(yán)重心肝腎疾??；③即將發(fā)生腦疝期顱內(nèi)大血腫；④拒絕介入手術(shù)。

1.2 治療過程

患者仰臥位，局部麻醉下穿刺右股動(dòng)脈，行全腦血管造影，確認(rèn)血栓存在及其位置；穿刺右股靜脈并置入8 F鞘管，導(dǎo)絲配合下將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于右頸靜脈孔處，支架導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管將Solitaire支架引至上矢狀竇前1/3處進(jìn)行取栓；多次拉栓后造影證實(shí)閉塞靜脈竇有血流通過時(shí)，更換6 F導(dǎo)引導(dǎo)管至右頸內(nèi)靜脈，微導(dǎo)管置于上矢狀竇前中1/3處，固定鞘管、微導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管，進(jìn)行置管溶栓；尿激酶通過微導(dǎo)管以42 000 U/h持續(xù)灌注，每天總量達(dá)到100萬(wàn)U，同時(shí)通過導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)泵入肝素鈉溶液。溶栓過程中，外周皮下注射低分子肝素（2次/d）。溶栓5～7 d后，復(fù)查腦血管造影或MRV證實(shí)閉塞靜脈竇再通，置管溶栓治療結(jié)束；閉塞靜脈竇未實(shí)現(xiàn)再通，則調(diào)整微導(dǎo)管位置繼續(xù)溶栓，待患者臨床癥狀改善后停止溶栓，改為口服抗凝藥（華法林）6個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林劑量，使INR維持在2～3。

1.3 療效評(píng)價(jià)和隨訪

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5］將閉塞靜脈竇再通程度分為完全再通（竇腔內(nèi)無血栓殘留，血流無中斷）、部分再通（一竇腔內(nèi)血栓無殘留，其他竇腔內(nèi)血栓有殘留或至少一竇腔內(nèi)連續(xù)血流出現(xiàn)中斷）、再通失?。ǜ]腔內(nèi)血流完全中斷）。根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分評(píng)估術(shù)后臨床結(jié)果，良好預(yù)后定義為正?；蜉p度殘疾（mRS評(píng)分0～2），不良預(yù)后定義為殘疾或死亡（mRS評(píng)分＞2）。出血性腦梗死定義：CT或MRI證實(shí)有出血信號(hào)的腦損傷，病變＞15 cm2且出血面積＞50%為大的出血性腦梗死［4］。

術(shù)后通過門診或住院進(jìn)行隨訪，復(fù)查DSA或MRV評(píng)估靜脈竇再通情況，同時(shí)檢查患者殘障情況，癲癇、頭痛、視力情況，有無癥狀性靜脈竇復(fù)發(fā)，其他血栓事件、妊娠、流產(chǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料分析采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入26例重型CVST患者，其中男女各13例，年齡13～66歲，平均（30.0±13.0）歲。伴有靜脈性腦梗死3例（11.5%），腦出血9例（34.6%），其中大的出血性腦梗死2例。最常見臨床表現(xiàn)為頭痛（21/26），其次是癲癇（10/26）和意識(shí)障礙（7/26）；最常見高危因素為妊娠或產(chǎn)褥期（6/26）和乳突炎（6/26），見表1。上矢狀竇（25/26）和橫竇（17/26）最易受影響，累及2個(gè)及以上靜脈竇患者16例（61.5%），見表2。

26例患者支架取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓治療均獲成功。25例植入Solitaire支架，1例植入Revive SE支架，平均拉栓3次。平均溶栓治療時(shí)間為（6.0±3.4）d，平均住院時(shí)間為（21.0±9.0）d。7例（26.9%）完全再通，19例（73.1%）部分再通。術(shù)后1例出現(xiàn)靜脈竇破裂，1例腦梗死，8例新發(fā)腦出血，其中2例為大的出血性腦梗死（1例硬膜外大血腫轉(zhuǎn)外科行去骨瓣減壓術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查時(shí)無任何不適，MRV示靜脈竇仍部分再通，伴皮層靜脈側(cè)支循環(huán)形成），無死亡患者。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，9例住院隨訪，MRV復(fù)查顯示8例完全再通，1例部分再通；17例門診隨訪，未見復(fù)發(fā)癥狀。入院、出院、隨訪時(shí)mRS評(píng)分分別為平均3.0±1.6、0.4±0.3、0.8±0.4，入院與出院mRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），預(yù)后良好率為96.2%（25/26）。1例預(yù)后差患者存有危險(xiǎn)因素包括大的出血性腦梗死和意識(shí)障礙。無復(fù)發(fā)患者。典型患者治療過程影像見圖1。

表1 26例患者臨床基本特征

表2 26例患者靜脈竇受累情況

圖1 重型CVST患者支架取栓聯(lián)合局部溶栓治療影像

3 討論

CVST是一種臨床少見但具潛在致命性疾病，抗凝治療為一線治療方案。然而抗凝治療并非對(duì)所有CVST患者有效，目前血管內(nèi)治療越來越多地應(yīng)用于抗凝治療后臨床癥狀惡化患者，尤其是有廣泛血栓形成或抗凝禁忌患者［5］。面對(duì)重型CVST，應(yīng)及時(shí)實(shí)施靜脈竇再通，防止疾病進(jìn)展［6］，而單純抗凝治療可能難以實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后。機(jī)械性血栓切除術(shù)主要通過物理方法破壞血栓，使之變得松解，可不應(yīng)用任何溶栓藥物實(shí)現(xiàn)靜脈竇再通。Solitaire支架有開環(huán)和閉環(huán)設(shè)計(jì)，可確保血凝塊取出和血流即刻恢復(fù)，同時(shí)能重復(fù)進(jìn)行拉栓［7-8］。局部靜脈竇溶栓可使皮層靜脈或機(jī)械取栓裝置難以到達(dá)的更深靜脈竇實(shí)現(xiàn)再通，但溶栓藥物過度應(yīng)用會(huì)大大增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)［9］。支架取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓，有助于增加溶栓藥物與血栓接觸面積，增加靜脈竇再通率，并降低溶栓藥物劑量。

血管內(nèi)治療常見并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，主要與不斷升高的顱內(nèi)壓和靜脈管壁破裂有關(guān)［9］。有研究顯示，機(jī)械取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓患者腦出血發(fā)生率約為11%［9］。本研究中腦出血發(fā)生率為30.8%，可能與患者癥狀出現(xiàn)至介入手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（平均7.0±6.5 d）、長(zhǎng)期處于高顱內(nèi)壓狀態(tài)有關(guān)，而且重型CVST患者術(shù)前更易伴發(fā)腦出血，聯(lián)合局部溶栓后增加了腦出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后8例新發(fā)腦出血中2例為大的出血性腦梗死（1例行去骨瓣減壓術(shù)），出院時(shí)1例出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，其余患者預(yù)后良好。不良預(yù)后可能與大的出血性腦梗死引起的空間占位效應(yīng)有關(guān)。對(duì)于空間占位效應(yīng)，F(xiàn)erro等［10］報(bào)道認(rèn)為對(duì)有腦疝前兆的顱內(nèi)靜脈血栓形成患者行去骨瓣減壓術(shù)，可能會(huì)有好的預(yù)后。本組患者術(shù)后靜脈竇完全再通率26.9%，其余患者均為部分再通，預(yù)后良好率達(dá)96.2%。有研究顯示，靜脈竇再通并非良好臨床預(yù)后的保證，部分再通可能不會(huì)改善受損靜脈竇血流，但代償部分血流可使患者免于發(fā)生更嚴(yán)重狀況，如血腫形成、昏迷等［11-12］。

綜上所述，支架取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓治療重型CVST安全可行，對(duì)抗凝治療無效的重癥患者是一種可能的補(bǔ)救方法。本研究局限性在于，作為回顧性研究有一定選擇偏倚，仍需樣本量更大的前瞻性研究進(jìn)一步分析此方法的可行性，為臨床診療提供更可靠的治療方案。