萬(wàn) 麗，李葉萍，蒲 佳，何海燕，梁 迎，楊秀茹

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.外科部；3.護(hù)理部，四川 綿陽(yáng) 621000)

非計(jì)劃性重返重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是指ICU患者在同一次住院期間，因各種原因?qū)е虏∏樵诙虝r(shí)間內(nèi)加重，需再次返回ICU治療[1]。非計(jì)劃性重返ICU不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，降低ICU床位周轉(zhuǎn)率，引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]，因此，常將非計(jì)劃性重返ICU發(fā)生率作為評(píng)價(jià)ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)非計(jì)劃性重返ICU原因的研究主要集中在醫(yī)護(hù)患溝通、家屬陪護(hù)、病情變化、交接班等方面，且以ICU單方面的分析改進(jìn)為主，而從非計(jì)劃性重返ICU追溯病區(qū)護(hù)士危重癥護(hù)理能力的相關(guān)研究少見(jiàn)。本院非計(jì)劃性重返ICU以外科病區(qū)為主，且普通病區(qū)護(hù)士危重癥護(hù)理能力亦被關(guān)注，本研究運(yùn)用逆向思維，從非計(jì)劃性重返ICU探討外科病區(qū)護(hù)士危重癥護(hù)理能力現(xiàn)狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年11月非計(jì)劃性重返ICU的成人外科患者41例，納入標(biāo)準(zhǔn)為同一次住院期間，2次入住ICU，且中間間隔時(shí)間小于或等于48 h，排除下級(jí)ICU的轉(zhuǎn)入患者及以姑息治療為目標(biāo)的2次入住ICU患者?；颊咭话闱闆r見(jiàn)表1，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ?yàn)?17±4)分，重返ICU時(shí)APACHEⅡ?yàn)?26±7)分。

1.2方法 因2019年非計(jì)劃性重返ICU發(fā)生率較2018年上升，ICU應(yīng)醫(yī)務(wù)部要求進(jìn)行根因分析；同時(shí)，外科大科護(hù)士長(zhǎng)要求ICU總結(jié)外科護(hù)士危重癥護(hù)理的重難點(diǎn)并培訓(xùn)。采用病歷判讀法、醫(yī)務(wù)人員訪談法及試卷測(cè)評(píng)法進(jìn)行系統(tǒng)分析。

1.2.1病歷判讀 對(duì)41例重返的歸檔病歷進(jìn)行判讀。首先，通讀電子掃描病歷，包括醫(yī)囑、病程、護(hù)理記錄、出入量記錄、體溫單等。隨后，重點(diǎn)比對(duì)轉(zhuǎn)出ICU前48 h、轉(zhuǎn)回病區(qū)至重返ICU期間(≤48 h)患者的生命體征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等，并著重追溯轉(zhuǎn)出后的治療護(hù)理措施、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等，找出外科病區(qū)可能導(dǎo)致非計(jì)劃性重返ICU的護(hù)理因素。

表1 非計(jì)劃性重返ICU患者一般資料(n=41)

1.2.2醫(yī)務(wù)人員訪談 根據(jù)病歷判讀的初步結(jié)論，采用質(zhì)性研究中的半結(jié)構(gòu)式訪談法，參考相關(guān)文獻(xiàn)后明確訪談內(nèi)容。正式訪談前，向被訪問(wèn)對(duì)象說(shuō)明目的，承諾此次調(diào)查匿名，用編碼代替姓名，以保護(hù)被訪者隱私。訪談過(guò)程采用錄音、筆錄相結(jié)合的方式，以信息飽和原則為標(biāo)準(zhǔn)，確定樣本量。訪談重返病例原病區(qū)的值班護(hù)士9人，主管/值班醫(yī)生5人。訪談后分析訪談文本，尋找、析取與本研究相關(guān)的信息，形成編碼，對(duì)編碼進(jìn)行歸類，提煉形成主題，最后形成結(jié)構(gòu)化的描述。

1.2.3危重癥護(hù)理能力測(cè)評(píng) 臨床理論領(lǐng)域評(píng)價(jià)主要采用考核試卷的方法，評(píng)價(jià)護(hù)理專業(yè)相關(guān)理論知識(shí)水平[4]。根據(jù)病歷判讀及訪談結(jié)果，將非計(jì)劃性重返ICU的外科護(hù)理因素分為4類主題，即氣道管理、病情觀察、護(hù)理措施及病情預(yù)判。從歷年護(hù)理中級(jí)職稱資格考試卷中，篩選與主題分類匹配的試題制作“危重癥護(hù)理能力測(cè)試卷”，共30個(gè)選擇題，其中氣道管理13個(gè)，病情觀察相關(guān)試題5個(gè)，護(hù)理措施相關(guān)試題7個(gè)，病情預(yù)判相關(guān)試題5個(gè)。使用問(wèn)卷星在外科護(hù)士會(huì)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)在線測(cè)試，測(cè)評(píng)時(shí)間20分，回收問(wèn)卷127份，有效率為100%。

2 結(jié) 果

2.1外科護(hù)理因素相關(guān)主題 匯總、整理病歷判讀及醫(yī)務(wù)人員訪談結(jié)果，得出重返ICU的外科護(hù)理因素相關(guān)主題,氣道管理編碼頻次為6次，病情觀察編碼頻次為4次，病情預(yù)判編碼頻次為3次，護(hù)理措施編碼頻次為2次。

2.2危重癥護(hù)理能力測(cè)評(píng)結(jié)果 危重癥護(hù)理能力測(cè)評(píng)顯示，ICU平均得分顯著高于其他病區(qū)；從職稱崗位來(lái)看，低年資的責(zé)任護(hù)士得分最低，本科及以上學(xué)歷得分明顯高于大專及以下學(xué)歷的護(hù)士，而不同工齡護(hù)士得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 危重癥護(hù)理能力測(cè)評(píng)結(jié)果分)

2.3ICU與外科病區(qū)4種試題類型得分情況 4項(xiàng)主題得分比較，氣道管理、病情預(yù)判兩項(xiàng)正確率最低，外科病區(qū)與ICU得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 ICU與外科病區(qū)4種試題類型得分情況

3 討 論

3.1非計(jì)劃性重返ICU的外科護(hù)理相關(guān)因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃性重返ICU的原因以呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥為主，這與文獻(xiàn)查閱結(jié)果一致[5-6]。而呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防及觀察主要依賴護(hù)士，特別是氣道管理方面。文獻(xiàn)[7-9]顯示，國(guó)內(nèi)僅少部分學(xué)者關(guān)注病區(qū)的危急重癥護(hù)理能力及水平，也未開(kāi)展科學(xué)、系統(tǒng)的驗(yàn)證。本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合病歷判讀，提煉出4個(gè)外科非計(jì)劃重返ICU的護(hù)理相關(guān)主題，并通過(guò)外科護(hù)士危重癥護(hù)理能力測(cè)評(píng)進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，氣道管理、病情預(yù)判2項(xiàng)正確率最低，ICU的4個(gè)主題得分均高于其他病區(qū)。由此提示，外科護(hù)士危重癥護(hù)理能力的關(guān)鍵在氣道管理、病情預(yù)判，尤其是呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的防范、觀察及處理，而重點(diǎn)人群是低年資責(zé)任護(hù)士。

3.2外科護(hù)士危急重癥能力現(xiàn)狀分析 隨著危重學(xué)的不斷發(fā)展，危重癥護(hù)理越來(lái)越強(qiáng)調(diào)護(hù)理內(nèi)容的有效性和連續(xù)性。ICU轉(zhuǎn)出患者是易損傷群體[10]，此時(shí)患者尚處在疾病恢復(fù)期，病情仍然較危重，仍存在較高的專業(yè)護(hù)理需求。由于普通病房床旁監(jiān)測(cè)缺失、?？谱o(hù)理過(guò)于常規(guī)化、護(hù)理內(nèi)容要點(diǎn)缺失等因素，難以保障ICU轉(zhuǎn)出患者過(guò)渡期的安全，甚至?xí)?dǎo)致患者病情加重而重返ICU[11]。研究顯示，重度顱腦損傷患者在ICU得到醫(yī)護(hù)人員的高度重視，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房的過(guò)程中可能存在誤吸、人工氣道阻塞等安全隱患[12]。非計(jì)劃性重返ICU無(wú)疑是多因素導(dǎo)致的，可能因?yàn)镮CU系平臺(tái)科室且與病區(qū)平級(jí)，不便查證病區(qū)護(hù)理相關(guān)因素，病區(qū)重點(diǎn)關(guān)注?？谱o(hù)理而忽視ICU轉(zhuǎn)出患者的護(hù)理需求，非計(jì)劃性重返ICU的病區(qū)護(hù)理相關(guān)因素就成了雙方忽視甚至回避的內(nèi)容。本研究中有19例患者重返ICU，均涉及氣道管理的規(guī)范性及有效性。其中1份病歷顯示，患者ICU吸痰護(hù)理次數(shù)約1.5次/小時(shí)，遠(yuǎn)高于病區(qū)的0.4次/小時(shí)；更有2例重返ICU是因?yàn)椴^(qū)護(hù)士不會(huì)使用人工鼻及密閉式吸痰管，提示病區(qū)護(hù)士危急重癥能力亟待進(jìn)一步提升。同時(shí)，隨著社會(huì)老齡化加劇，高齡危重癥患者越來(lái)越多，所有專業(yè)均應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年患者的基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病等，前瞻性地預(yù)判非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3.3過(guò)渡期護(hù)理模式及經(jīng)驗(yàn) 為解決危重癥患者護(hù)理的連續(xù)性問(wèn)題，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)引入了“過(guò)渡期護(hù)理模式”[13]，該模式在國(guó)外很多醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展并取得成效，降低了ICU重返、并發(fā)癥、心搏驟停等不良事件發(fā)生率[14-15]，縮短了ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)等待時(shí)間，提高了ICU周轉(zhuǎn)率[15]，改善了部分患者結(jié)局[16]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究[17-18]。莊一渝等[19]綜述提出，ICU過(guò)渡期護(hù)理內(nèi)容包含高級(jí)臨床實(shí)踐、溝通與協(xié)調(diào)、教育與支持、研究與質(zhì)量改進(jìn)4個(gè)方面。ICU可通過(guò)建立護(hù)理會(huì)診制度、隨訪計(jì)劃、目標(biāo)性干預(yù)[20]、降階梯式SBAR交接模式[21]、過(guò)渡期護(hù)士轉(zhuǎn)出前的日評(píng)估[19]、早期活動(dòng)、減少ICU儀器使用、重癥護(hù)理知識(shí)技能與患者及家屬共享，也可以采用“ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士(ICU LN)評(píng)估評(píng)分工具”等[19]，為ICU轉(zhuǎn)出患者提供高水平、連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。

胡如艷等[17]的meta分析證實(shí)，過(guò)渡期護(hù)理模式在國(guó)內(nèi)尚處于初級(jí)探索階段。該模式缺點(diǎn)為ICU主導(dǎo)病區(qū)被動(dòng)，且不論會(huì)診還是隨訪，效果有限。本院為整體提高全院急危重癥護(hù)理能力，所有護(hù)士晉升中級(jí)職稱前，必須輪轉(zhuǎn)ICU、急診、麻醉復(fù)蘇室3個(gè)月[22]。盡管如此，普通病區(qū)護(hù)士危重癥護(hù)理能力仍有待進(jìn)一步提升。因此，對(duì)于少數(shù)疑難患者，病區(qū)護(hù)士在患者轉(zhuǎn)出前到ICU跟班學(xué)習(xí)1～2個(gè)班次以熟悉護(hù)理內(nèi)容；多個(gè)病區(qū)在排班允許的前提下，短時(shí)安排護(hù)理人員到ICU跟班學(xué)習(xí)。ICU呼吸治療師對(duì)轉(zhuǎn)出ICU有人工氣道者每天巡查，進(jìn)行氣道管理并指導(dǎo)。

綜上所述，外科護(hù)士危重癥護(hù)理能力是影響非計(jì)劃性重返ICU的主要原因之一，氣道管理及病情預(yù)判應(yīng)作為病區(qū)培訓(xùn)的重點(diǎn)。病區(qū)-ICU雙主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理對(duì)策可能讓患方、病區(qū)、ICU均獲益。不過(guò)，本研究樣本量偏少，存在一定局限性，將在以后深入研究過(guò)程中改進(jìn)。