王照海，韓 星，張永亮

(河南省義馬市人民醫(yī)院普通外科，河南 義馬 472300)

外傷性脾破裂屬于外科常見的急癥，患者病情發(fā)展迅速，傷情較為危重，若未能給予患者及時治療極易引發(fā)休克，對患者生命安全產(chǎn)生嚴重威脅[1]。外傷性脾破裂常用的治療方法是脾切除術，可在一定程度上控制病情的進展。但脾臟在腫瘤免疫、抗感染等方面具有重要作用，脾臟切除術后，患者發(fā)生全身性胸腺感染的風險急劇增加，致死率極高，發(fā)生全身性兇險感染致死率是正常情況下感染的200倍，嚴重危及患者生命安全[2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，臨床開始廣泛應用自體脾片移植術治療，該術式的優(yōu)點是手術操作簡單，能夠避免脾組織外移，更利于移植血管的再生，大網(wǎng)膜中具有良好的血供[3]。同時，脾外傷治療中，堅持先保命、后保脾的基本原則是自體脾片移植主要遵循的原則，給予患者自體脾片移植術治療能避免脾切除術后患者抗感染能力低下、脾臟免疫功能減弱等不足，降低術后感染風險，控制病情，挽救患者生命，對患者的預后有著重要意義。本院在急診外傷性脾破裂的治療中，選取2018年1月至2020年1月急診收治的76例外傷性脾破裂患者作為研究對象，研究自體脾片移植術對患者治療效果及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月本院急診收治的76例外傷性脾破裂患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各38例。對照組男21例，女17例；年齡20～71歲，平均年齡(45.5±4.5)歲；交通事故17例，鈍器、刀刺11例，跌落10例。研究組男22例，女16例；年齡21～70歲，平均年齡(45.0±5.0)歲；交通事故19例，鈍器、刀刺10例，跌落9例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)經(jīng)影像學確診為外傷性脾破裂；(2)患者知情并同意本次研究；(3)生命體征平穩(wěn)無手術禁忌證，其中生命體征平穩(wěn)指標依據(jù)王韜甫[4]的監(jiān)測指標；(4)精神、意識及溝通能力無障礙；(5)患者均符合Felician分級中2～5級的脾臟損傷程度[5]；(6)患者在切除后發(fā)現(xiàn)脾存在嚴重破裂，而其他大部分完好，可用進行脾自體移植；(7)患者大部分脾組織存在活力。排除標準；(1)存在腹腔嚴重感染；(2)病理性脾破裂或損傷；(3)凝血功能嚴重障礙；(4)惡性腫瘤患者；(5)患者為輕度脾臟包膜下出血或輕度外傷性脾破裂；(6)溶血性貧血合并脾外傷者；(7)術中發(fā)現(xiàn)脾臟血運不良或有較嚴重病理改變。

1.2方法

1.2.1對照組治療方法 對照組采用脾切除術治療。患者術前行計算機斷層掃描(CT)檢查、B超、血常規(guī)等檢查，氣管插管，硬膜外麻醉或全身麻醉，經(jīng)腹左側(cè)直肌探查患者脾臟破裂程度、損傷臟面等情況。脾門處胰尾分開，使用大彎血管鉗夾住損傷脾蒂，注意保護脾蒂及周圍血管，充分游離脾臟，切斷脾周圍韌帶。根據(jù)患者脾臟損傷情況(如部分脾臟切除治療損傷較規(guī)則或不規(guī)則)，選取適宜手術方式切除脾臟。切除后采用中號絲線對脾蒂進行結(jié)扎，選用生理鹽水沖洗腹腔，清洗干凈腹腔積血，術畢。

1.2.2研究組治療方法 研究組在對照組基礎上應用自體脾片移植術治療，將脾切除術中切下的脾臟放入含有慶大霉素(國藥準字H34023712，馬鞍山豐原制藥有限公司)及肝素(國藥準字H22021911，吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司)的生理鹽水(藥準字S10870001，北京天壇生物制品股份有限公司)中，選取大約占原脾臟1/3組織結(jié)構(gòu)無損傷的脾臟，將其脾被膜分離去除后剪裁成1.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×2.5 cm的脾組織片，共15～20片。在進行移植時先展平大網(wǎng)膜，于前層進行剪孔，將切下的脾組織塊整齊排列在網(wǎng)膜囊中，應用小圓針(北京厚德興康商貿(mào)有限責任公司)、細絲線(北京厚德興康商貿(mào)有限責任公司)進行固定，注意減少網(wǎng)膜血管的損傷，固定滿意后將大網(wǎng)膜折疊使其覆蓋在脾組織上，使其盡量在脾窩內(nèi)，縫合大網(wǎng)膜縫閉后沖洗腹腔，左腋下防止皮管引流。2組術后均給予常規(guī)的抗感染治療。

1.2.3觀察指標 術前、術后30 d零3個月窗口期后，采集患者空腹靜脈血5 mL，常溫放置1 h后，離心分離血清，應用全自動生化儀(PUZS-600A，北京普朗新技術有限公司)免疫比濁法檢免疫球蛋白M(IgM)、IgG的水平，同時應用EPICSXL型流式細胞儀(MoFloAstrios EQ，美國貝克曼庫爾特)檢測T淋巴細胞CD4+、CD3+的水平，并比較2組的血小板、Tuftsin因子。比較2組術后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括感染、胸腔積液及腸梗塞，同時記錄2組有關的手術指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間及術后首次進食時間。

2 結(jié) 果

2.12組細胞免疫功能比較 研究組術后IgM、IgG、CD4+、CD3+水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組細胞免疫功能比較

2.22組術后血小板與Tuftsin因子水平比較 研究組術后血小板指標低于對照組，Tuftsin因子指標高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后血小板與Tuftsin因子水平比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.42組手術情況比較 對照組手術時間(77.12±15.42)min，術中出血量(609.54±80.85)mL，住院時間(12.05±2.78)d，術后首次進食時間(1.61±0.36)d；研究組手術時間(90.97±20.35)min，術中出血量(618.76±93.11)mL，住院時間(12.01±2.81)d，術后首次進食時間(1.59±0.44)d。研究組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018)，但2組術中出血量、住院時間、術后首次進食時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著人類對器官研究的不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)脾臟在人體發(fā)揮免疫作用中有著重要的存在價值，脾臟是人體中最大的周圍淋巴器官，具有大量的免疫活性細胞和因子，且擔任著循環(huán)血液過濾的作用。近年來，多項研究證實脾臟是引起細胞免疫應答的前提保證，發(fā)揮著不可忽視的抗感染、抗腫瘤功能[6]。

外傷性脾破裂是外科常見的腹腔內(nèi)急癥，其占腹部閉合性損傷的26%～40%，其具有傷情危重、病情發(fā)展快的特點，大量出血會引發(fā)患者休克，進而危及其生命安全[7]。通常外傷性脾破裂的治療是進行脾切除手術，但當機體的脾臟被切除后，自身抵抗感染的能力則會大幅度下降，嚴重者會出現(xiàn)兇險性感染。因此，臨床中提出脾破裂后不能只單純進行脾切除術，如何在清除破裂脾臟的同時有效保留脾功能是目前臨床中關注的熱點[8]。

自體移植是近年來臨床中多應用的手術方法，是指將患者自身的器官、組織轉(zhuǎn)移到缺損的位置，可降低或避免機體排斥反應，進而可促進患者的恢復[9]。在自體脾片移植術中，通過移植患者自體脾組織，能夠最大限度恢復脾臟的免疫系統(tǒng)。通過解剖學可以看出，大網(wǎng)膜的血運比較豐富，在網(wǎng)膜疏松的結(jié)締組織中含有大量的巨噬細胞，反應能力較高，利于移植后脾片組織血管的再生及生長[10]。有研究指出，脾臟具有一定的內(nèi)分泌功能，其脾被膜是由彈力纖維、平滑肌、間片組成，會對脾片、網(wǎng)膜間血運的建立產(chǎn)生阻礙，因此在手術中將脾被膜分離去除，可促進激素物質(zhì)進入血液循環(huán)[11]。進行自體脾片移植后，脾片可在短時間內(nèi)與網(wǎng)膜建立血運，降低脾組織片的壞死概率。本研究結(jié)果顯示，研究組術后的IgM、IgG、CD4+、CD3+水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示在外傷性脾破裂的治療中，進行自體脾片移植術可提高患者術后細胞免疫功能。

臨床中有研究指出，脾臟切除后75%的患者會發(fā)生血小板增多癥，進而增加血栓的發(fā)生風險。Tuftsin因子在臨床中又被稱為生物活性肽激素，其僅由脾臟產(chǎn)生，與脾臟功能、抗感染及免疫功能有關[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組術后血小板指標低于對照組，Tuftsin因子指標高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示進行自體脾片移植術能夠降低血小板的增多現(xiàn)象，進而可降低術后血栓的形成，保留脾臟的免疫功能，進而降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

自體脾片移植術的手術操作比較簡單。本研究結(jié)果顯示，研究組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組術中出血量、住院時間、術后首次進食時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示自體脾片移植術僅會增加手術的時間，不會影響患者預后。但是，在進行自體脾片移植術時要注意，對年齡較大、重要臟器功能不全的患者，盡量不采用自體脾片移植術。本研究還存在著許多不足之處，觀察的指標、樣本等數(shù)據(jù)較少，試驗的結(jié)果可能存在著一定的偏差，在此后的研究中應加大觀察樣本、指標等，以期獲取更準確的試驗結(jié)果。

綜上所述，急診外傷性脾破裂的治療中，聯(lián)合應用自體脾片移植術可取得更滿意的效果，術后細胞的免疫功能較高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣應用。