王照海，韓 星，張永亮

(河南省義馬市人民醫(yī)院普通外科，河南 義馬 472300)

外傷性脾破裂屬于外科常見的急癥，患者病情發(fā)展迅速，傷情較為危重，若未能給予患者及時治療極易引發(fā)休克，對患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。外傷性脾破裂常用的治療方法是脾切除術(shù)，可在一定程度上控制病情的進(jìn)展。但脾臟在腫瘤免疫、抗感染等方面具有重要作用，脾臟切除術(shù)后，患者發(fā)生全身性胸腺感染的風(fēng)險急劇增加，致死率極高，發(fā)生全身性兇險感染致死率是正常情況下感染的200倍，嚴(yán)重危及患者生命安全[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床開始廣泛應(yīng)用自體脾片移植術(shù)治療，該術(shù)式的優(yōu)點是手術(shù)操作簡單，能夠避免脾組織外移，更利于移植血管的再生，大網(wǎng)膜中具有良好的血供[3]。同時，脾外傷治療中，堅持先保命、后保脾的基本原則是自體脾片移植主要遵循的原則，給予患者自體脾片移植術(shù)治療能避免脾切除術(shù)后患者抗感染能力低下、脾臟免疫功能減弱等不足，降低術(shù)后感染風(fēng)險，控制病情，挽救患者生命，對患者的預(yù)后有著重要意義。本院在急診外傷性脾破裂的治療中，選取2018年1月至2020年1月急診收治的76例外傷性脾破裂患者作為研究對象，研究自體脾片移植術(shù)對患者治療效果及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月本院急診收治的76例外傷性脾破裂患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各38例。對照組男21例，女17例；年齡20～71歲，平均年齡(45.5±4.5)歲；交通事故17例，鈍器、刀刺11例，跌落10例。研究組男22例，女16例；年齡21～70歲，平均年齡(45.0±5.0)歲；交通事故19例，鈍器、刀刺10例，跌落9例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)確診為外傷性脾破裂；(2)患者知情并同意本次研究；(3)生命體征平穩(wěn)無手術(shù)禁忌證，其中生命體征平穩(wěn)指標(biāo)依據(jù)王韜甫[4]的監(jiān)測指標(biāo)；(4)精神、意識及溝通能力無障礙；(5)患者均符合Felician分級中2～5級的脾臟損傷程度[5]；(6)患者在切除后發(fā)現(xiàn)脾存在嚴(yán)重破裂，而其他大部分完好，可用進(jìn)行脾自體移植；(7)患者大部分脾組織存在活力。排除標(biāo)準(zhǔn)；(1)存在腹腔嚴(yán)重感染；(2)病理性脾破裂或損傷；(3)凝血功能嚴(yán)重障礙；(4)惡性腫瘤患者；(5)患者為輕度脾臟包膜下出血或輕度外傷性脾破裂；(6)溶血性貧血合并脾外傷者；(7)術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟血運不良或有較嚴(yán)重病理改變。

1.2方法

1.2.1對照組治療方法 對照組采用脾切除術(shù)治療。患者術(shù)前行計算機斷層掃描(CT)檢查、B超、血常規(guī)等檢查，氣管插管，硬膜外麻醉或全身麻醉，經(jīng)腹左側(cè)直肌探查患者脾臟破裂程度、損傷臟面等情況。脾門處胰尾分開，使用大彎血管鉗夾住損傷脾蒂，注意保護脾蒂及周圍血管，充分游離脾臟，切斷脾周圍韌帶。根據(jù)患者脾臟損傷情況(如部分脾臟切除治療損傷較規(guī)則或不規(guī)則)，選取適宜手術(shù)方式切除脾臟。切除后采用中號絲線對脾蒂進(jìn)行結(jié)扎，選用生理鹽水沖洗腹腔，清洗干凈腹腔積血，術(shù)畢。

1.2.2研究組治療方法 研究組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用自體脾片移植術(shù)治療，將脾切除術(shù)中切下的脾臟放入含有慶大霉素(國藥準(zhǔn)字H34023712，馬鞍山豐原制藥有限公司)及肝素(國藥準(zhǔn)字H22021911，吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司)的生理鹽水(藥準(zhǔn)字S10870001，北京天壇生物制品股份有限公司)中，選取大約占原脾臟1/3組織結(jié)構(gòu)無損傷的脾臟，將其脾被膜分離去除后剪裁成1.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×2.5 cm的脾組織片，共15～20片。在進(jìn)行移植時先展平大網(wǎng)膜，于前層進(jìn)行剪孔，將切下的脾組織塊整齊排列在網(wǎng)膜囊中，應(yīng)用小圓針(北京厚德興康商貿(mào)有限責(zé)任公司)、細(xì)絲線(北京厚德興康商貿(mào)有限責(zé)任公司)進(jìn)行固定，注意減少網(wǎng)膜血管的損傷，固定滿意后將大網(wǎng)膜折疊使其覆蓋在脾組織上，使其盡量在脾窩內(nèi)，縫合大網(wǎng)膜縫閉后沖洗腹腔，左腋下防止皮管引流。2組術(shù)后均給予常規(guī)的抗感染治療。

1.2.3觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后30 d零3個月窗口期后，采集患者空腹靜脈血5 mL，常溫放置1 h后，離心分離血清，應(yīng)用全自動生化儀(PUZS-600A，北京普朗新技術(shù)有限公司)免疫比濁法檢免疫球蛋白M(IgM)、IgG的水平，同時應(yīng)用EPICSXL型流式細(xì)胞儀(MoFloAstrios EQ，美國貝克曼庫爾特)檢測T淋巴細(xì)胞CD4+、CD3+的水平，并比較2組的血小板、Tuftsin因子。比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括感染、胸腔積液及腸梗塞，同時記錄2組有關(guān)的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后首次進(jìn)食時間。

2 結(jié) 果

2.12組細(xì)胞免疫功能比較 研究組術(shù)后IgM、IgG、CD4+、CD3+水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組細(xì)胞免疫功能比較

2.22組術(shù)后血小板與Tuftsin因子水平比較 研究組術(shù)后血小板指標(biāo)低于對照組，Tuftsin因子指標(biāo)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后血小板與Tuftsin因子水平比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.42組手術(shù)情況比較 對照組手術(shù)時間(77.12±15.42)min，術(shù)中出血量(609.54±80.85)mL，住院時間(12.05±2.78)d，術(shù)后首次進(jìn)食時間(1.61±0.36)d；研究組手術(shù)時間(90.97±20.35)min，術(shù)中出血量(618.76±93.11)mL，住院時間(12.01±2.81)d，術(shù)后首次進(jìn)食時間(1.59±0.44)d。研究組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)，但2組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著人類對器官研究的不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)脾臟在人體發(fā)揮免疫作用中有著重要的存在價值，脾臟是人體中最大的周圍淋巴器官，具有大量的免疫活性細(xì)胞和因子，且擔(dān)任著循環(huán)血液過濾的作用。近年來，多項研究證實脾臟是引起細(xì)胞免疫應(yīng)答的前提保證，發(fā)揮著不可忽視的抗感染、抗腫瘤功能[6]。

外傷性脾破裂是外科常見的腹腔內(nèi)急癥，其占腹部閉合性損傷的26%～40%，其具有傷情危重、病情發(fā)展快的特點，大量出血會引發(fā)患者休克，進(jìn)而危及其生命安全[7]。通常外傷性脾破裂的治療是進(jìn)行脾切除手術(shù)，但當(dāng)機體的脾臟被切除后，自身抵抗感染的能力則會大幅度下降，嚴(yán)重者會出現(xiàn)兇險性感染。因此，臨床中提出脾破裂后不能只單純進(jìn)行脾切除術(shù)，如何在清除破裂脾臟的同時有效保留脾功能是目前臨床中關(guān)注的熱點[8]。

自體移植是近年來臨床中多應(yīng)用的手術(shù)方法，是指將患者自身的器官、組織轉(zhuǎn)移到缺損的位置，可降低或避免機體排斥反應(yīng)，進(jìn)而可促進(jìn)患者的恢復(fù)[9]。在自體脾片移植術(shù)中，通過移植患者自體脾組織，能夠最大限度恢復(fù)脾臟的免疫系統(tǒng)。通過解剖學(xué)可以看出，大網(wǎng)膜的血運比較豐富，在網(wǎng)膜疏松的結(jié)締組織中含有大量的巨噬細(xì)胞，反應(yīng)能力較高，利于移植后脾片組織血管的再生及生長[10]。有研究指出，脾臟具有一定的內(nèi)分泌功能，其脾被膜是由彈力纖維、平滑肌、間片組成，會對脾片、網(wǎng)膜間血運的建立產(chǎn)生阻礙，因此在手術(shù)中將脾被膜分離去除，可促進(jìn)激素物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)[11]。進(jìn)行自體脾片移植后，脾片可在短時間內(nèi)與網(wǎng)膜建立血運，降低脾組織片的壞死概率。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后的IgM、IgG、CD4+、CD3+水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示在外傷性脾破裂的治療中，進(jìn)行自體脾片移植術(shù)可提高患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能。

臨床中有研究指出，脾臟切除后75%的患者會發(fā)生血小板增多癥，進(jìn)而增加血栓的發(fā)生風(fēng)險。Tuftsin因子在臨床中又被稱為生物活性肽激素，其僅由脾臟產(chǎn)生，與脾臟功能、抗感染及免疫功能有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后血小板指標(biāo)低于對照組，Tuftsin因子指標(biāo)高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示進(jìn)行自體脾片移植術(shù)能夠降低血小板的增多現(xiàn)象，進(jìn)而可降低術(shù)后血栓的形成，保留脾臟的免疫功能，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

自體脾片移植術(shù)的手術(shù)操作比較簡單。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示自體脾片移植術(shù)僅會增加手術(shù)的時間，不會影響患者預(yù)后。但是，在進(jìn)行自體脾片移植術(shù)時要注意，對年齡較大、重要臟器功能不全的患者，盡量不采用自體脾片移植術(shù)。本研究還存在著許多不足之處，觀察的指標(biāo)、樣本等數(shù)據(jù)較少，試驗的結(jié)果可能存在著一定的偏差，在此后的研究中應(yīng)加大觀察樣本、指標(biāo)等，以期獲取更準(zhǔn)確的試驗結(jié)果。

綜上所述，急診外傷性脾破裂的治療中，聯(lián)合應(yīng)用自體脾片移植術(shù)可取得更滿意的效果，術(shù)后細(xì)胞的免疫功能較高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣應(yīng)用。