劉藝祥，許曉光,謝 強(qiáng)

(漳州市中醫(yī)院骨傷科，福建 漳州 363100)

腰椎減壓融合術(shù)目前被認(rèn)為是治療退行性腰椎疾病(如腰椎管狹窄、腰椎滑脫和節(jié)段性脊柱不穩(wěn))的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。腰椎減壓融合術(shù)的目的是實(shí)現(xiàn)脊柱節(jié)段的牢靠固定，使其在維持軸向負(fù)載的同時(shí)能夠保持足夠的椎間盤高度，維持椎間孔正常大小[2-4]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，脊柱手術(shù)的微創(chuàng)理念也越來越受到重視[5-6]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)單側(cè)固定在臨床獲得了廣泛應(yīng)用[7]，并取得了良好的臨床療效。既往認(rèn)為,雙側(cè)椎弓根螺釘固定是椎間融合固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它能夠提供堅(jiān)強(qiáng)固定且有著符合生物力學(xué)的臨床優(yōu)點(diǎn)[8]。然而，雙側(cè)過度堅(jiān)強(qiáng)固定有可能導(dǎo)致相鄰節(jié)段的退變，這在術(shù)后會再次誘發(fā)神經(jīng)受壓癥狀[9]。因此，TLIF單側(cè)固定得到了越來越多的應(yīng)用，其在有效內(nèi)固定的前提下，避免了對側(cè)的軟組織破壞[10]。但是，目前對微創(chuàng)TLIF單側(cè)固定與傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)固定在治療腰椎脊柱退行性疾病的臨床療效比較研究較少。在此，本研究對比分析了微創(chuàng)TLIF單側(cè)固定與傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2018年12月本院單節(jié)段腰椎退行性疾病患者85例作為研究對象。其中男46例，女39例；年齡30～70歲；病史6個月至11年，中位病史18個月，隨訪時(shí)間12～32個月。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單側(cè)組和雙側(cè)組。單側(cè)組43例，其中男24例，女19例；雙側(cè)組42例，其中男22例，女20例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲；L3～S1腰椎退行性病，需行單節(jié)段椎間減壓融合術(shù)治療者；影像學(xué)提示腰椎不穩(wěn)、滑脫，腰椎間盤突出癥或退行性狹窄，或存在持久性或復(fù)發(fā)性腰腿疼痛持續(xù)至少6個月，并顯著降低生活質(zhì)量者。排除標(biāo)準(zhǔn)：需行2個或2個以上節(jié)段椎間融合術(shù)者；活動性感染；代謝性疾病；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；既往有腰椎手術(shù)史或行L3～L4、L4～L5、L5～S1腰椎間盤切除術(shù)；存在嚴(yán)重精神疾??；退行性脊柱側(cè)彎；病態(tài)肥胖者。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者術(shù)前1.5 h予2.0 g頭孢唑林鈉預(yù)防感染，采取全身麻醉，拱橋俯臥位，手術(shù)均由同一醫(yī)生主刀完成。單側(cè)組：按照毛克亞等[11]方法，取雙側(cè)旁正中切口，C臂機(jī)輔助確定手術(shù)間隙和切口位置。依次置入METRx X-tube擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魍ǖ溃v向撐開后剝離椎弓根骨面軟組織。行椎弓根釘?shù)拦ソz后骨蠟封堵備用。直視下完成單側(cè)減壓后，取1枚合適高度的椎間融合器行椎間植骨融合，置入椎弓根螺釘，擰入鈦棒完成單邊加壓固定，C臂機(jī)透視確定內(nèi)固定位置良好后，沖洗并關(guān)閉切口。雙側(cè)組：取手術(shù)節(jié)段正中長約5 cm切口，首先在健側(cè)經(jīng)多裂肌入路置入普通椎弓根螺釘和鈦棒，適當(dāng)撐開后臨時(shí)固定，患側(cè)釘?shù)拦ソz后骨蠟封堵備用。直視下完成患側(cè)減壓和融合器椎間植骨融合，患側(cè)置入椎弓根螺釘，雙側(cè)鈦棒加壓固定，C臂機(jī)透視確定內(nèi)固定位置良好后，沖洗并關(guān)閉切口。

1.2.2術(shù)后處理 2組術(shù)后處理相同，均不需放置引流管，術(shù)后按照規(guī)定常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)后第2天采用腰圍保護(hù)下床活動并復(fù)查相關(guān)，佩帶腰圍2個月并于術(shù)后3、6、12個月及此后每年定期門診隨訪。

1.2.3療效評價(jià) 所有患者在3、6、12個月和24個月定期隨訪。觀察記錄2組的疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)、融合率、手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥，并進(jìn)行分析比較。術(shù)后每個隨訪時(shí)間點(diǎn)行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片及薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查。椎體融合使用SUK標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)提示存在明顯連續(xù)骨橋，X線正側(cè)位片無成角(<4°)，動力位片無融合椎間關(guān)節(jié)運(yùn)動(成角小于4°，活動度小于3 mm)。CT掃描觀察椎間融合情況，周邊無透光。所有影像學(xué)參數(shù)均分別由2位高年資醫(yī)師獨(dú)立測量分析。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)前及術(shù)后資料比較 所有患者均于術(shù)后定期隨訪，時(shí)間為18～32個月，平均隨訪時(shí)間26個月。2組患者切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染及皮膚壞死。單側(cè)組較雙側(cè)組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后VAS及ODI較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間術(shù)前和術(shù)后VAS及ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后8～12個月，單側(cè)組融合39例(92.86%)，雙側(cè)組融合42例(95.24%)，所有患者在術(shù)后24個月均成功融合，2組術(shù)后融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.116)。見表2。

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者無術(shù)中神經(jīng)根損傷、內(nèi)固定失敗及翻修、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等。單側(cè)組有1例出現(xiàn)術(shù)后下腰痛但無神經(jīng)根受壓癥狀，后期隨訪癥狀自行消失；1例患者出現(xiàn)傷口淺表感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%。雙側(cè)組有2例傷口淺表感染，予短療程抗菌藥物及換藥治療，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.103)。見表2。典型病例見圖1、2。

A、B為術(shù)前核磁共振成像(MRI)圖，示L5～S1節(jié)段腰椎間盤突出；C、D為術(shù)后1年復(fù)查圖，示內(nèi)固定在位，椎體間骨性融合，術(shù)后療效滿意。

A、B為術(shù)前MRI圖，示L5～S1節(jié)段腰椎間盤突出；C、D為術(shù)后1年復(fù)查圖，示內(nèi)固定在位，椎體間骨性融合，術(shù)后療效滿意。

資料單側(cè)組雙側(cè)組P手術(shù)時(shí)間(x±s,min)75.23±13.1890.60±12.940.000術(shù)中出血量(x±s,mL)232.79±84.47429.29±62.410.000術(shù)后VAS(x±s,分)3.10±0.163.30±1.100.157術(shù)后ODI(x±s,分)15.67±2.3014.98±2.600.085融合率(%)92.8693.560.116并發(fā)癥發(fā)生率(%)2.384.760.103

3 討 論

微創(chuàng)腰椎融合術(shù)是在盡量保持腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)完整性及生物力學(xué)特性的基礎(chǔ)上，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短臥床和住院時(shí)間，從而達(dá)到加快患者術(shù)后功能康復(fù)的目的。TLIF單側(cè)固定于2003年首次報(bào)道[12]，該技術(shù)因創(chuàng)傷小、軟組織損傷少、出血少等諸多優(yōu)勢在臨床獲得廣泛應(yīng)用，并取得了良好的療效[11,13]。

現(xiàn)階段在脊柱椎間融合術(shù)中，單邊固定的可靠性仍存在很大爭議。既往觀念認(rèn)為，單邊固定的最大缺點(diǎn)在于固定的強(qiáng)度不夠，從而導(dǎo)致椎間融合的失敗。HAWS等[14]通過生物力學(xué)研究表明，相較于雙側(cè)而言，單側(cè)椎弓根螺釘固定的強(qiáng)度在前后屈伸和左右側(cè)彎運(yùn)動上稍弱，但在抗螺旋力上要明顯弱于雙側(cè)固定，因此易形成假關(guān)節(jié)。CARLSON等[15]研究認(rèn)為在TILF中行單邊固定的抗螺旋及固定強(qiáng)度弱于雙邊固定，固定節(jié)段的不穩(wěn)會導(dǎo)致椎間融合時(shí)骨痂生成緩慢，從而導(dǎo)致融合時(shí)間過長或融合失敗。但值得注意的是，高中洋等[16]則認(rèn)為，對于微創(chuàng)的脊柱手術(shù)而言，雙邊固定提供的固定強(qiáng)度過于堅(jiān)強(qiáng)，從而會導(dǎo)致臨近節(jié)段椎體的退變加速。

然而，隨著脊柱生物力學(xué)研究的不斷發(fā)展和內(nèi)固定器材的持續(xù)改進(jìn)，某些外科醫(yī)生認(rèn)為單側(cè)椎弓根螺釘固定與雙側(cè)椎弓根螺釘同樣有效。CHEN等[17]在體外生物力學(xué)研究表明，盡管單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合置入單枚椎間融合器的強(qiáng)度較雙側(cè)椎弓根螺釘固定稍差，但其所提供的穩(wěn)定性能夠達(dá)到椎間融合所需強(qiáng)度。而MCAFEE等[18]認(rèn)為,過度的堅(jiān)強(qiáng)固定可引起植骨區(qū)的應(yīng)力遮擋，從而導(dǎo)致固定椎體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和移植骨吸收。CABELLO等[19]也指出,過度堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可加速鄰近節(jié)段退變，適當(dāng)控制內(nèi)固定物強(qiáng)度，可降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)，從理論上為植骨區(qū)提供理想生物力學(xué)環(huán)境，有益于椎間植骨區(qū)融合。某些臨床研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定治療各種原因所致腰痛患者均取得了非常好的近期臨床效果[20-22]。

在本項(xiàng)研究中，微創(chuàng)TLIF單邊固定的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量較傳統(tǒng)TLIF雙邊固定明顯減少，表明微創(chuàng)TILF有著手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，這與既往研究結(jié)果相一致。2組術(shù)后VAS和ODI較術(shù)前均明顯獲得改善，但術(shù)后2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明微創(chuàng)FLIF單邊固定的術(shù)后臨床療效同樣滿意可靠。2組術(shù)后融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明了微創(chuàng)TLIF單邊固定所提供的內(nèi)固定強(qiáng)度足夠椎間穩(wěn)定融合所需。這得益于微創(chuàng)單側(cè)手術(shù)入路能夠減少椎旁肌肉、軟組織的損傷，保留肌肉-韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，可以對椎間置入物產(chǎn)生壓縮性張力帶作用，也能夠有效防止置入物脫出。此外，非手術(shù)側(cè)結(jié)構(gòu)在術(shù)中幾乎毫無破壞，這也是維持固定節(jié)段足夠穩(wěn)定的重要因素之一。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)時(shí)，椎旁肌肉萎縮程度比椎旁間隙入路明顯嚴(yán)重，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后測定血肌酸激酶水平明顯低于開放手術(shù)[23]。當(dāng)然，本研究也存在樣本量少、隨訪時(shí)間短、均為單節(jié)段等缺陷，作者將在以后更多研究中不斷完善。

綜上所述，微創(chuàng)TLIF單側(cè)固定與傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病均能取得滿意效果，是腰椎退行性疾病外科治療的可靠選擇。而微創(chuàng)TLIF單側(cè)固定有著失血更少及手術(shù)時(shí)間更短的優(yōu)勢，椎間融合率與傳統(tǒng)TLIF的融合率相當(dāng)，值得臨床推廣。